胡杨科，王珂，吴胜东，黄静，房炯泽，陆才德

（1宁波大学医学院 外科，浙江 宁波 315000；2宁波市医疗中心李惠利东部医院 肝胆胰肝移植外科，浙江 宁波 315000）

病例

患者女性，58岁，因“发现左颈部肿物1月”于2018年11月入院，既往无甲状腺疾病家族史。体格检查：左侧甲状腺可触及大小约4 cm×2 cm肿块，质硬、边界不清、可随吞咽上下活动，右叶及峡部未见明显结节。甲状腺B超：左侧叶见一结节，TI-RADS：IVB级，大小约4.1 cm×2.3 cm，左颈部近III区见大小约1.7 cm×1.1 cm等回声，气管旁探及多枚淋巴结。肝胆胰B超：肝内探及多枚高回声，边缘规则，未见明显血流信号，血管瘤可能。为明确肝内肿物性质行腹部增强CT示：肝右叶占位，血管瘤考虑，肝右后叶及左内叶多发乏血供病灶，囊肿可能，见图1。血降钙素测定＞2 000 pg/mL，CEA 29 μg/L，其余肿瘤标志物及甲状腺功能均正常。排除手术禁忌行“左侧甲状腺+峡部切除”，术中冰冻切片示：（左侧甲状腺）恶性肿瘤考虑，倾向于髓样癌，遂行“全甲状腺切除+双侧中央区淋巴结清扫+左侧颈区淋巴结清扫”。术后病理报告：（左侧甲状腺）髓样癌，周围见少量癌结节，考虑多点发生髓样癌。（左中央区）：1/4颗，（侧颈区）3/10颗淋巴结阳性。免疫组化：肿瘤细胞Syn（+++）、CgA（+++）、CD56（+++）、CEA（+++）、Calcitonin（+++）、Ki-67（+）5%、CK（pan） （++）、Vimentin（+）、PTH（-）、PAX-8（-）、TTF-1（+++）、TG（-）。术后三次复查降钙素均＞2 000 pg/mL，考虑可能存在肿瘤转移灶，行PET-CT检查，发现肝内占位FDG轻度升高，考虑肝内占位为转移瘤。转入肝胆外科行手术治疗，术中见右肝VIII段有大小约4 cm、IVb段可见大小约2 cm病灶凸出肝表面，将IVb段出结节切除后送快切提示：恶性肿瘤，高度怀疑转移，将几处肉眼可见病灶完整切除，术中B超确定肝内无另外转移灶，病理回报：符合甲状腺髓样癌转移，见图2～3。术后两周复查降钙素及CEA均已降至正常水平。另外，基因检测结果提示RET基因突变，位点位于M918T。术后服用左旋甲状腺素片内分泌治疗联合索拉菲尼靶向治疗，随访至术后4月未见明显肿瘤复发迹象。

图1 肝内占位增强CT表现

图2 甲状腺肿瘤病理（HE，×100）

讨论

图3 肝转移瘤病理（HE，×40）

甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC)起源于滤泡旁C细胞，约占甲状腺癌的1%～5%[1]。该病起病隐匿、恶性程度高，常伴有颈部淋巴结转移，文献报道中有合并骨、脉络膜、肺等远处转移病例，而肝转移患者国内外少有文献报道[2-3]。MTC临床上可分为散发性甲状腺髓样癌（somatic medullary thyroid carcinoma，sMTC）和遗传性甲状腺髓样癌两大类（hereditary medullary thyroid carcinoma，hMTC)），其中约70%为sMTC。hMTC为常染色体显性遗传性疾病。本病例中通过对病史的询问，并对直系亲属进行降钙素及甲状腺B超的筛查，考虑为sMTC。致病机理方面，约一半的sMTC存在RET突变，突变位点中以M918T突变最为常见，这也符合本病例中RET突变类型，这类sMTC侵袭性较强，淋巴结及远处转移较常见，预后较差，但此型对药物的反应性相对较好[4]。目前MTC治疗以根治性手术为首选，当合并远处转移时常常因转移灶无法彻底切除，加上MTC对放疗不敏感，是MTC患者死亡的主要原因。另一方面，靶向药物研究及免疫治疗是治疗MTC的热点。靶向药物中，针对RET突变阳性的MTC使用酪氨酸激酶抑制剂（TKI），如索拉菲尼、凡德它尼、卡博替尼，患者均有一定的生存获益[5-6]。最新靶向药物阿立替尼对RET突变，特别是对G691S、Y791F、S891A、M918T等位点突变的MTC有较好的肿瘤抑制作用。与大多数抑制剂不同的是，阿立替尼并不阻断VEGFR2，这相对于其他药物的抗血管生成特性是一个优势，但安全性及副作用仍需进一步临床试验[7]。本例患者使用索拉菲尼靶向治疗，目前经过4个月的随访未见明显肿瘤复发迹象。值得注意的是，由于sMTC有远处转移的可能，当存在如肝、脾、骨等可疑转移灶时，常规检查常常无法识别，回顾本文病例可见原发灶切除手术时已经伴有肝转移，但在B超及增强CT中特异性较低，鉴别困难，所以笔者认为当MTC患者存在可疑转移灶或术后降钙素无明显下降时应及时行PET-CT，以明确疾病进展程度。另外，术后定期复查中降钙素水平可作为一个重要的检测复发的指标。总的来说，当甲状腺髓样癌伴有肝及其他部位远处转移时，应尽可能切除原发灶及转移灶来提高生存期，当无法切除时靶向药物联合免疫治疗或许可使部分患者获益。