黄书彬　金益曼　张若　Arvine Chandoo　徐晓武　纪伟平

[摘要] 目的 探讨将医护服务延伸，改善近端胃切除术后胃食管反流患者出院后的预后。 方法 选取我院2017年1～9月实施延伸医护服务后连续接治的50例近端胃切除术后胃食管反流患者为试验组，按照1：1选取2016年2～12月前未实施延伸医护服务时连续接治的50例同类患者为对照组。试验组患者给予医护延伸服务，对照组患者为常规指导。应用依从性调查问卷、反流体征和症状量表调查患者出院后1个月、3个月的依从性和反流症状体征变化，整理数据并分析。 结果 出院后1个月、3个月，试验组依从性得分分别为（26.20±2.80）分、（24.62±3.38）分，对照组相应得分为（19.52±3.48）分、（16.60±3.40）分，试验组得分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）;试管组与对照组出院后3个月反流体征得分分别为（2.56±0.67）分、（3.89±1.11）分，反流症状得分分别为（3.65±0.86）分和（5.32±1.68）分，试验组得分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。 结论 医护延伸服务可满足近端胃切除术后食道反流患者出院后对医护的需求，有效提高出院后的依从性，改善预后。

[关键词] 医护延伸服务;近端胃切除;胃食管反流;预后

[中图分类号] R473.5          [文献标识码] B          [文章編号] 1673-9701（2019）28-0161-04

[Abstract] Objective To explore the extension of medical services in improving the prognosis of patients with gastroesophageal reflux after proximal gastrectomy. Methods A total of 50 patients with gastroesophageal reflux after proximal gastrectomy who were treated with medical extension service in our hospital from January to September 2017 were enrolled as the experimental group. The 50 similar patients who were not continuously treated with medical extension service from February to December 2016 were selected according to 1：1. Patients in the experimental group were given medical extension service， and patients in the control group were routinely guided. The compliance questionnaire， the reflux signs and the symptom scale were used to investigate the changes of compliance and signs of reflux symptoms and signs at 1 month and 3 months after discharge from the hospital， and the data were analyzed. Results At 1 month and 3 months after discharge， the compliance scores of the experimental group were（26.20±2.80） and （24.62±3.38）， respectively. The corresponding scores of the control group were（19.52±3.48） and（16.60±3.40）. The scores of experimental group were significantly higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.01）. At 3 months after discharge， the scores of the reflux signs were （2.56±0.67）， （3.89±1.11）， and the scores of reflux symptoms were （3.65±0.86） and （5.32±1.68） points in the experimental group and control group. The scores of experimental group were significantly higher than those of the control group， and the differences were statistically significant（P<0.001）. Conclusion The medical extension service can meet the need for medical nursing after discharge from the hospital of patients with esophageal reflux after proximal gastrectomy， and effectively improve post-discharge compliance and improve prognosis.

[Key words] Medical extension service; Proximal gastrectomy; Gastroesophageal reflux; Prognosis

胃食管反流（Gastroesophageal reflux，GPR）是近端胃切除术后常见的的问题之一，是指胃内容物反流至食管括约肌以上部位，以胸骨后和剑突下烧灼感、反酸、吞咽疼痛或者吞咽困难感等为主要临床表现，近端胃切除术后，失去了贲门部对胃内容物的约束，常常在术后并发胃食管反流，发病率达90%[1]，进一步发展可能引起多种喉和嗓音问题，甚至是慢性咽炎、慢性喉炎、喉接触性肉芽肿等[2]，严重影响患者的术后生活质量。其治疗包括饮食、行为控制以及应用质子泵抑制剂等[3]。但该类患者往往由于对疾病认识不足、周期长等原因出院后依从性差，依从性降低，严重影响了疾病预后[4]，而提高患者的依从性、改善疾病预后十分重要。我们面对该类病患，创新性的提出“战线前移”策略，将医护服务延伸至患者出院后，取得了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年1～9月实施延伸医护服务后连续接治的50例近端胃切除术后胃食管反流患者为试验组。其中男39例，女11例;平均年龄（52.60±9.06）岁;反流病程0～6月，平均（3.8±1.2）月。纳入标准：行近端胃切除术后3个月内：①反流可疑阳性：反流体征量表（Reflux finding score，RFS）>7分或反流癥状指数量表（Reflux symptom index，RSI）>13分[5，6];②年龄18～70周岁;③有良好的理解和沟通能力;④同意参加研究并签字确认。排除标准：近端胃切除术后3个月内：①食道反流可疑阳性：反流体征量表（Reflux finding score，RFS）≤7分和反流症状指数量表（Reflux symptom index，RSI）≤13分;②<18周岁和>70周岁;③自理能力缺失或精神障碍;④不同意参加本研究。按照1∶1选取2016年2～12月前未实施延伸医护服务时连续接治的50例同类患者为对照组。其中男36例，女14例;平均年龄（53.80±10.25）岁;食反流病程0～6月，平均（4.2±1.4）月。纳入标准及排除标准同试验组。两组患者的性别、年龄、疾病资料和病程资料间比较差异无统计学意义。

1.2 方法

对照组患者出院时，由其主治医师和主管护师进行常规出院指导，发放《胃食道反流健康教育手册》，嘱患者不适门诊就诊。试验组患者在此基础上，将医护服务延伸，由其主治医师和管床住院医师、主管护师和管床护士组成医护延伸服务小组，选择微信或电话里的一种有效沟通方式，给予出院后康复知识宣教，解答疑难问题，实施情况：①出院前1 d，发放《胃食道反流健康教育手册》，嘱患者不适门诊就诊。②出院后3个月内，延伸服务小组成员每3天联系患者进行指导：每周一、周四推送疾病相关知识和康复要点。包括胃食道反流症状及原因、诊断及治疗、危害及预防等;康复要点包括指导建立正确的生活态度、调整正确的饮食种类和进食习惯，改善不良的个人史，指导药物的使用等。每次指导和推送重复2次，并与患者确认。患者可随时和小组成员联系和咨询。③收集患者医护延伸服务数据，包括基本资料、院外时间节点、联络方式、调查和评估资料等。两组患者均在出院后1个月、3个月对照《胃食道反流患者依从性调查问卷》进行随访，评估患者院外行为的依从性。

1.3 观察指标

①依从性评价：根据胃食道反流的治疗方案，研究者将生活方式改变、治疗依从、随访依从制成问题问卷，分别为是否避免了食用降低食管括约肌肌力食物、是否避免了食用刺激性食物、是否避免了进食过饱、是否睡前3 h禁食水、是否餐后2 h不运动、是否禁烟酒、是否避免腹压增高、是否睡眠抬高床头、是否坚持服用抑酸药物、是否不适主动就医等10个条目。经5名高级职称的医护专家评价，评定者间一致性良好。评分方法：各条目按照完全不依从、部分依从、依从赋1、2、3分，总分为30分，得分越高说明依从性越好。评价时间为出院后1个月、3个月。②预后评价：在患者入院时和出院后3个月这2个节点上，选择国际上常用的RFS量表（表1）和RSI量表（表2）进行调查和评价[7-9]。由2名喉科医师根据喉镜检查所见完成RFS量表并分别评分，取平均值;RSI量表则由小组内医师指导2名护师完成，了解和记录每项症状，并根据症状有无及严重程度进行评分，取平均值。

1.4 统计学方法

所有数据双人录入和核对。采用SPSS18.0进行统计学处理，使用均数±标准差（x±s）对计量资料进行统计学描述，采用独立样本t检验进行统计分析。计数资料采用χ2检验，P<0.05为统计学上有显著差异。

2 结果

2.1 两组患者不同时间依从性得分比较

出院后1个月、3个月，试验组依从性分别为（26.20±2.80）分和（24.62±3.38）分，均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。

2.2 两组患者出院后3个月疾病预后比较

出院后3个月，反流体征评分（RFS）试验组和对照组分数分别为（2.56±0.67）分和（3.89±1.11）分，较前明显降低，差异有统计学意义（P<0.001）;出院后3个月反流症状评分（RSI）试验组和对照组分数分别为（3.65±0.86）分和（5.32±1.68）分，较前明显降低，差异有统计学意义（P<0.001）。见表4。

3 讨论

随着人们生活水平的提高和对健康的需求日益上升，传统的医疗处置方式已不能很好的满足患者对医护的需求[10]。医护延伸服务是指在患者出院后继续接受有助于个体疾病治疗和康复的服务，可提高患者对疾病的认知和医嘱依从性，进而改善预后[11]。医护延伸服务在我国尚未较好的实施，目前属起步阶段，多个学科在尝试和应用，比如在慢性心脑血管疾病、糖尿病等疾患中有较好的实践[12-13]，但未见应用于近端胃切除术后胃食道反流中的相关报道。罹患胃食道反流患者长期备受折磨，有很强的医护服务需求，所以设计和实践将医护服务延伸很有必要[14]。通过有效的联络和随访，对患者出院后继续监管和指导，包括指导饮食、改正生活习惯、安全合理用药及即时疑难解答等[15]，大大满足了患者出院后的医护服务需求，有效提高了院外依从性，进而改善预后，使患者受益。

3.1 医护延伸服务有效提高近端胃切除术后胃食道反流患者的依从性

患者院外得不到有效的医护服务在国内是较为常见的，大部分患者和家属希望出院后继续得到专业的医护指导[16]。国内对出院患者的管理做法较为简单，一般由门诊就医来实现，部分医院可以做到电话或者信件随访，也有医院尝试运用微信等较新的手段给患者提供力所能及的帮助[17-18]。但均缺少较为系统性的研究，本研究设计中，将医护服务有效延伸，在传统的患者出院后发放宣教资料的基础上，选择适合医患双方的联络方式，为其持续提供专业医护指导，通过知识传教及康复指导后，患者能充分了解所患疾病的危害，接受并调整不良生活方式，获得并保持利于疾病恢复的习惯，遵守医嘱按时按量用药，显示良好的院外依从性;选择患者出院后1个月、3个月为时间节点进行联络访视，是强化医护服务所必要的，有助于提高和保持患者依从性。本研究实践结果显示，试验组患者出院后1个月、3个月的依从性分数均显著高于对照组（P<0.01）。

3.2 医护服务延伸可有效改善近端胃切除术后胃食道反流患者的预后

近端胃大部分切除是食道贲门结合部、贲门、胃底部位胃癌的常见术式，该术式需要移除食道下端，包括括约肌，所以大部分接收该手术的患者罹患胃食道反流[19]。目前临床上还没有很好的方法重建食道贲门部括约肌功能，患者出院后长期受胃食道反流的折磨，常有患者抱怨和申诉[20]。所以寻找有效的措施，改善该类患者的预后十分重要。有报道指导和干预患者的日常生活，帮助建立良好的饮食起居习惯，获得好的生活方式，持续遵从医嘱按时按量服药，可提高食道反流性疾病患者的预后[21]。我们通过将医护服务延伸的实践研究，试验组和对照组的RFS和RSI评分均较前明显较低，说明两组患者胃食管反流情况在院外得到有效控制;出院后3个月试验组的胃食管反流症状和体征情况均优于对照组，说明近端胃切除术后胃食管反流的控制，需要患者改正不良生活习惯，尤其是合理进食，按时按量用药，而医护服务的延伸有效提高了该类疾病患者依从性，使患者在院外做到做好了医嘱内容，进而改善了预后。

3.3 实施延伸医护服务的建议

从表3可以看到，两组患者依从性随时间呈降低趋势，试验组即使给予了延伸医护服务，患者依从性随着时间推移亦下降，因此应该长期的、连续的实施延伸医护服务才能保持有效作用。实际操作中，延伸服务极大的占用医护资源，且目前医院没有该类服务的收费，难以将出院后的医护服务列入在院医护人员的工作。可以考虑将该类延伸医护服务交付予具有能力的第三方社会医护服务机构，作为民办医疗机构的业务，会更方便实施。

综上所述，将延伸医护服务应用于食道反流性疾病中，能提高该类疾病患者的依从性，改善疾病预后，值得推广应用。

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（收稿日期：2019-03-21）