包权　邢健　梁海昱　杨俊强　刘子航　沙如玉　李洪义

[摘要] 目的 探讨磁共振MR动态增强扫描联合弥散加权成像对胃癌患者进行术前TNM分期的临床应用价值。 方法 使用3.0T飞利浦MRI磁共振机行动态增强及弥散加权成像，对2016年10月～2018年9月于我科行磁共振扫描并经手术病理证实胃癌的39例患者术前进行TNM分期，以手術病理分期结果为金标准对照磁共振诊断结果一致性，并进行卡方检验。 结果 本研究39例胃癌患者中MRI诊断为T1期2例，T2期10例，T3期11例，T4期16例;病理诊断T1期6例，T2期6例，T3期9例，T4期18例。39例患者N分期结果为MRI诊断为N0期11例，N1期12例，N2期16例;病理诊断N0期10例，N1期14例，N2期15例。M分期中MRI诊断M0期30例，M1期9例;病理诊断M0期30例，M1期9例。39例胃癌患者MRI综合评估T、N、M分期准确性分别为69.23%、71.79%、89.74%。 结论 MRI动态增强扫描联合弥散加权成像对胃癌术前TNM分期具有一定优势，且M分期具有较高准确性。

[关键词] 胃癌;动态增强扫描;弥散加权成像;TNM分期;病理分期

[中图分类号] R735.2;R445.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）28-0116-05

[Abstract] Objective To evaluate the clinical value of magnetic resonance MR dynamic contrast-enhanced scan combined with diffusion-weighted imaging in preoperative TNM staging of gastric cancer patients. Methods The 3.0T Philips MRI magnetic resonance machine was used for dynamic enhancement and diffusion-weighted imaging. TNM staging was performed preoperatively in 39 patients who underwent magnetic resonance imaging and were pathologically confirmed with gastric cancer in our department from October 2016 to September 2018. The results of surgical pathological staging were used as the gold standard for the consistency of magnetic resonance diagnosis results. And the chi-square test was performed. Results In this study， among 39 patients with gastric cancer，there were 2 cases of T1，10 cases of T2， 11 cases of T3， and 16 cases of T4. There were 6 cases of T1，6 cases of T2，9 cases of T3，and 18 cases of T4 by pathological diagnosis. The N-stage results of 39 patients showed that there were 11 cases of N0，12 cases of N1，and 16 cases of N2. There were 10 cases of N0，14 cases of N1，15 cases of N2 by pathological diagnosis. In M stage， there were 30 cases of M0 stage and 9 cases of M1 stage.There were 30 cases of M0 stage and 9 cases of M1 stage by pathological diagnosis.The accuracy of T，N，and M staging of 39 patients with gastric cancer by MRI comprehensive assessment was 69.23%，71.79%，and 89.74%. Conclusion MRI dynamic contrast-enhanced scanning combined with diffusion-weighted imaging has certain advantages in preoperative TNM staging of gastric cancer，and M stage has higher accuracy.

[Key words] Gastric cancer;Dynamic enhanced scanning;Diffusion-weighted imaging;TNM staging;Pathological staging

胃癌是最常见的消化系统恶性肿瘤之一，近年发病率均有不同程度的上升趋势，我国患者的死亡率是欧美发达国家的4～8倍，临床上早发现、早治疗往往效果较好[1-3]。胃癌的预后与组织学类型、分化程度及肿瘤的TNM分期等密切相关。确诊胃癌的患者术前能否准确分期对全面估计预后、临床治疗方案的制定等有着重要意义。而目前最常用的肿瘤分期系统是TNM（Tumor node metastasis）评价系统[3-4]。传统胃镜检查可以对T分期起到一定评估作用，但对于T分期较高的患者准确评估尚存在一定困难。近年来随着超高场磁共振设备的应用及软硬件设备的发展，使得使用磁共振设备评估胃癌患者的TNM分期成为可能，可在较短时间内完成扫描并获得质量较高的影像图像。本研究旨在研究接受磁共振MR动态增强扫描及弥散加权成像扫描患者与手术术后结果相对比，以探讨MR在评估胃癌TNM分期中的临床价值，不同b值下N分期的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2016年10月～2018年9月在我科行磁共振动态增强扫描及弥散加权成像扫描并经手术病理证实的39例胃癌患者，其中男25例，女14例，年龄43～78岁，平均（58.39±5.62）岁。其中包括賁门胃底癌10例、胃体部癌18例、胃窦癌7例、幽门癌3例、贲门癌1例。39例患者术前利用MR成像技术进行TNM分期，并以手术病理分期结果为金标准。

1.2 方法

为避免磁共振场强、设备等因素的影响，39例患者全部采用荷兰飞利浦公司双梯度Achieva3.0T磁共振机进行扫描检查，采用32通道体部阵列线圈和呼吸门控技术。嘱患者检查前严格禁食、水6 h以上，患者取仰卧位，双臂上举，并训练受检者均匀平静呼吸要领。线圈中心对剑突中点，设置扫描范围在肝顶到肾下极之间，先行腹部常规MRI序列扫描，后行弥散加权成像及动态增强扫描，然后采用重建技术进行增强扫描图像重建。常规序列包括：横轴位T1WI序列、横轴位T2压脂序列、冠状位T2压脂序列。具体扫描参数如下，T1WI：FOV375×297mm，TR/TE（ms）10/2.3，Matrix252×148mm，slices24;T2压脂序列：FOV300×362mm，TR614 ms，TE70 mm，Matrix 232×216mm，slices 24;DWI序列（TR 5000 ms，TE 59 ms，b=500、1000、2000 s/mm2）扫描，层间隔1 mm，层厚3 mm，视野（FOV）360mm×360mm×179mm;激励次数3次，扫描完成后将原始图像自动上传至后处理工作站，利用后处理软件对原始图像进行自动校正分析。

1.3 诊断标准

图像处理及分析由两名副高职称及以上医师阅片并评定TNM分期，采取双盲法进行阅片分析，当意见不一致时，需经讨论后得出统一诊断结论，依次对病变的位置、形态、深浅程度、大小以及淋巴结转移与否、胃壁周围浸润范围等进行综合评估判断。

1.3.1 MRI检查的TNM分期依据标准  本研究以国际抗癌联盟和美国癌肿分期联合委员会联合所发布的第7版胃癌TNM分期为标准[4-6]。其中T分期病灶局限于黏膜下层时病变为T1期;当肿瘤已经浸润胃壁全层，但外层完整时为T2期;T3期为肿瘤侵犯全层并向外侵犯;T4期是周围组织器官被肿瘤所浸润侵犯。N分期主要观察淋巴结转移情况，其中指南指出淋巴结短径大于8 mm且弥散加权序列高信号是判定为转移。当扫描范围内出现骨骼、肝脏或者肠道转移灶时确定M分期。依据此标准进行MRI的TNM分期。

1.3.2 病理染色及结果判定标准  术后切片经常规HE染色及免疫组织化学染色。同样按照2015年国家卫生和计划生育委员会医政医管局颁布的病理学科第一批质控指标为标准[13]，联合委员会标准进行TNM分期[4-6]。病理检查切片由两名有经验的病理专科医生双盲阅片并复核完成，采用半定量结果判断，评价阳性细胞百分比及染色强度。（1）阳性着色细胞数：每张切片上观察5个高倍视野（×200），计数阳性细胞百分比，<5%计0分，5%～25%计1分，26%～50%计2分，51%～75%计3分，76%～100%计4分。（2）着色强度无色为0分，淡黄色为1分，棕黄色为2分，棕褐色为3分。两者相乘判断阳性等级：0分为阴性（-），1～4分为弱阳性（+），5～8分为阳性（++），9～12分为强阳性（+++）。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件进行统计和分析，应用Kappa检验评估常规MR结合DWI弥散功能检查分期与病理分期的一致性。当Kappa>0.80说明很高的一致性;0.60

2 结果

2.1 胃癌患者TNM分期中T分期的MRI与病理结果比较

两者结果比较具有较好一致性，准确率可达69.23%，κ=0.654。见图1～5、表1。

2.2 不同b值下胃癌患者MR的TNM分期与病理结果比较

胃癌患者TNM分期中b值分别500、1000、2000 s/mm2时N分期的MRI与病理结果对比，两者结果一致性较好，b值1000 s/mm2时准确率可达71.79%，κ=0.702。见表2～4、图6～7。

2.3 胃癌患者TNM分期中M分期的MRI与病理结果比较

两者结果具有较好的一致性，准确率可达89.74%，κ=0.904。见表5。

3 讨论

胃癌作为消化系统最常见的恶性肿瘤之一，早期胃癌术后5年生存率可达90%以上，10年生存率高达75%，但如果在临床治疗前能够进行准确评估对胃癌预后至关重要[6-8]。由于胃壁菲薄导致层次结构显示不清或影像检查时受到呼吸运动及胃腔充盈与否而影响图像质量，本研究中采取快速扫描序列及呼吸门控采集技术，尽可能的规避由于磁共振扫描速度慢、受呼吸运动及胃肠道不自主运动产生的影响。TNM分期中T分期主要是依据胃壁浸润侵犯情况来进行判定，但由于胃壁较薄，且各层黏膜间缺乏对比性，因此影像判定上存在一定的欠缺，而胃镜检查又对侵犯到胃壁外的结构无法显示，对全面评估T分期造成困扰[7-8]。而本研究中采取动态增强扫描技术，这一技术使得本来难以区分的胃壁结构，在增强扫描后可以加大区分的辨识度，为精准胃癌T分期提供了可行性。此外，磁共振能够通过多序列、多方位以及大视野对胃癌各个部位进行全面观察，磁共振动态增强则能清晰显示病灶部位血供特点，通过注入造影剂后能提高血管通透性。动态增强扫描早期（动脉期）主要是发现病灶，中期（门脉期）能区分胃与相邻器官以及对淋巴结的评估，延迟期主要评估胃壁浸润的深度[8-10]。本研究中可以发现与术后病理对比的分期中，T2及其以上分期准确率均可达到65%以上，部分可达接近90%，而对于T分期中较早期T1期的准确率却并不是很高，这主要可能还是与病灶大小、侵犯深度等因素有关，但T1期恰是胃镜检查的优势，因此两者在早期胃癌检查中起到了优势互补，而在较高分期中有独特优势，其整体准确性可达70%。

本研究采取联合弥散加权成像DWI技术及多b值扫描技术可以更全面的评估肿瘤情况。弥散加权成像技术是临床实践工作中使用较为广泛的一种磁共振功能成像技术，通过影像图像反映出组织微观结构功能和水分子扩散运动差异变化，此检查具有成像速度快，能够活体观察水分子扩散情况等特点[11-13]。恶性肿瘤由于细胞密度高，致使组织间隙减小，组织间水分子自由扩散运动受限，致使DWI采集的信号强度发生改变，造成了恶性肿瘤病变及其转移病变的DWI像信号增高。当生物组织中自由水分子的扩散受限与生物膜结构、大分子的吸附作用减低及体液的黏滞度增加可以导致DWI信号增高，转移性淋巴结的DWI信号明显高于非转移性淋巴结，DWI可以用于鉴别转移性淋巴结，与此同时ADC可以具体量化指标，转移性淋巴结由于细胞密度增高、肿瘤浸润、细胞外间隙变小，进而限制了水分子的扩散，从而导致ADC值下降[12-13，15]。此外，转移性淋巴结由于组织细胞膜裂解导致局部组织坏死，水分子扩散运动受限而出现DWI高信号表现。b值作为此检查方法具体量化的重要参数之一，不同b值的选择会影响到扫描时间、图像质量及测算出的ADC值。众所周知通常b值越小，越可以获取较高信噪比的图像，但分析图像时常需考虑灌注、T2透过效应等影响，这些因素都会影响诊断的准确性[6]。随着3.0T双梯度磁共振在临床中应用可以有效提高DWI图像的信噪比质量，尤其在体部脏器中，使得不同b值下成像成为可能，特别是高b值的应用可以有效解决常规DWI存在的“T2透过效应”等问题[14]。高b值重点可以反映出易化扩散和扩散受限的真实生理基础[16]。本研究采取3.0T双梯度磁共振设备确定研究数据的准确性及稳定性。此外，较传统常规b值（b=600、800、1000 s/mm2）等的基础上，本研究中采用b=2000 s/mm2的DWI来观察恶性肿瘤及N分期表现，结果证实高b值对N分期具有更高的价值。

综上所述，3.0T磁共振动态增强扫描联合弥散加权成像技术在评估胃癌术前TNM分期诊断中取得了较为良好的效果，尤其动态增强扫描对于T分期中T2期以上分期具有较高的准确性，其较临床其他检查优势明显，同时弥散加权成像能够帮助临床N分期，且准确性确切。因此，3.0T磁共振动态增强扫描联合弥散加权成像对胃癌术前TNM分期具有明显优势，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2019-06-13）