钱路创　洪晓明　沙洪存

[摘要] 目的 研究Uncut Roux-en-Y與经典Roux-en-Y两种消化道重建方式在腹腔镜远端胃癌根治术的差异性，旨在为远端胃癌根治术消化道重建方式的合理选择提供理论指导。 方法 将2017年1月～2018年6月于宁波市鄞州区第二医院普外科接受腹腔镜下远端胃癌手术患者根据消化道重建方式分为Uncut Roux-en-Y组与经典Roux-en-Y组，比较两组的临床资料（年龄、性别、肿瘤分化及淋巴转移情况）、围手术期情况、术后短期营养情况及术后Roux潴留综合征发生率。 结果 两组临床资料无明显统计学差异（P>0.05）;两组手术出血量及手术时间无明显统计学差异（P>0.05）。Uncut Roux-en-Y组术后住院时间明显短于经典Roux-en-Y组（P<0.05）。两组术后短期总蛋白无明显统计学差异（P>0.05）;Uncut Roux-en-Y组术后白蛋白明显高于经典Roux-en-Y组（P<0.05）;Uncut Roux-en-Y组术后胆固醇明显高于经典Roux-en-Y组（P<0.05）。两组术后并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05）。Uncut Roux-en-Y组术后Roux潴留综合征发生率明显高于经典Roux-en-Y组（P<0.05）。 结论 腹腔镜辅助远端胃癌术下行Uncut Roux-en-Y重建方式，不增加手术时间及手术出血量，可缩短术后住院时间，加快术后营养指标恢复，明显降低术后Roux潴留综合征发生率。

[关键词] 腹腔镜下远端胃癌根治术;消化道重建;Uncut Roux-en-Y;Roux潴留综合征

[中图分类号] R735.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）28-0059-04

[Abstract] Objective To study the difference between Uncut Roux-en-Y and classic Roux-en-Y digestive tract reconstruction in laparoscopic radical gastrectomy， and to provide theoretical guidance for the rational selection of digestive tract reconstruction in distal radical gastrectomy. Methods Patients who underwent laparoscopic distal gastric cancer surgery from January 2017 to June 2018 in our hospital were divided into two groups， Uncut Roux-en-Y group and classic Roux-en-Y group according to the way of digestive tract reconstruction. The clinical data （age， gender， tumor differentiation and lymphatic metastasis）， perioperative conditions， short-term nutritional status after surgery and the incidence of postoperative Roux retention syndrome were compared. Results There was no significant difference in clinical data between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the volume of surgical bleeding and operation time between the two groups（P>0.05）. Postoperative hospital stay was significantly shorter in the Uncut Roux-en-Y group than in the classic Roux-en-Y group （P<0.05）. There was no significant difference in short-term total protein between the two groups （P>0.05）; The albumin was significantly higher in the Uncut Roux-en-Y group than in the classic Roux-en-Y group（P<0.05）. The cholesterol in the Uncut Roux-en-Y group was significantly higher than that in the classic Roux-en-Y group（P<0.05）. There were no significant differences in postoperative complications between the two groups（P>0.05）. The incidence of Roux retention syndrome was significantly higher in the Uncut Roux-en-Y group than that in the classic Roux-en-Y group （P<0.05）. Conclusion The Uncut Roux-en-Y reconstruction method does not increase the operation time and the amount of surgical bleeding， and can shorten the postoperative hospital stay， accelerate the recovery of postoperative nutritional indicators， and significantly reduce the incidence of postoperative Roux retention syndrome.

[Key words] Laparoscopic distal radical gastrectomy; Digestive tract reconstruction; Uncut Roux-en-Y; Roux retention syndrome

胃恶性肿瘤（gastric cancer）是最常见的消化道恶性肿瘤之一，我国属于胃癌发病率和死亡率均较高的国家[1]。相对于发达国家，如日本、韩国，我国早期胃癌的比例仅占胃癌的一小部分[2，3]，一大部分患者在初次诊断时已处于进展期甚至晚期，我国大部分胃癌患者为进展期胃癌，以胃窦小弯侧居多。目前，腹腔镜辅助远端胃癌根治术已经成为当代医学的发展趋势，而不同的消化道重建方式，对于患者术后状态有明显差异。目前，远端胃癌根治术术后消化道重建常采用Roux-en-Y吻合方式，对于Roux-en-Y吻合术后2个月后仍出现的进食后上腹部浮肿、消化不良及恶心呕吐等症状，排除器质性病变，通常在临床上，定义为Roux潴留综合征。动物研究表明[4，5]，Uncut Roux-en-Y吻合相较于常规经典Roux-en-Y吻合，术后小肠移行性复合运动恢复较快，术后Roux潴留综合征（Roux Stasis Syndrome，RSS）发生率低。2005年，Uyama I等[6]将Unctu Roux-en-Y吻合应用于腹腔镜远端胃癌根治术，但其安全性及有效性仍有争议。本研究通过对Uncut Roux-en-Y与經典Roux-en-Y两种消化道重建方式进行病例对照研究，旨在为远端胃癌根治术消化道重建方式的合理选择提供理论指导，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年1月～2018年5月于宁波市鄞州区第二医院普外科接受腹腔镜下远端胃癌手术患者87例，均无手术禁忌证。根据消化道吻合方式分组，Uncut Roux-en-Y手术组病例39例，经典Roux-en-Y手术组病例48例;其中Uncut Roux-en-Y组男24例，占61.5%，女15例，占38.5%;经典Roux-en-Y组男30例，占62.5%，女18例，占37.5%;两组男女比例无明显统计学差异（χ2=0.008，P=0.927）。Uncut Roux-en-Y组平均（60.1±10.0）岁，经典Roux-en-Y组平均年龄（62.7±8.7）岁，两者年龄无明显统计学差异（t=-1.335，P=0.186）。Uncut Roux-en-Y组低分化肿瘤15例（38.46%），中分化15例（38.46%），高分化3例（7.69%），未分化6例（15.39%）;经典Roux-en-Y组低分化21例（43.75%），中分化22例（45.83%），未分化5例（10.42%）;两者肿瘤分化程度无明显统计学差异（χ2=4.413，P=0.241）。Uncut Roux-en-Y组淋巴转移15例（38.46%），无淋巴转移24例（61.54%），经典Roux-en-Y组淋巴转移15例（31.25%），无淋巴转移33例（68.75%），两者淋巴转移无明显统计学差异（χ2=0.495，P=0.482）。见表1。

1.2 方法

1.2.1 术前准备  所有患者术前完善相关检查，排除心脑肾等器官功能不全。

1.2.2 手术方式  全麻插管后，常规消毒铺巾，建立气腹行腹腔镜辅助下远端胃癌切除术+D2淋巴清扫术。

1.2.3 腹腔镜辅助行消化道重建  Uncut Roux-en-Y组吻合方式：在远端空肠距离Treitz韧带25 cm处行残胃-空肠吻合，于输入襻与输出襻分别距离胃空肠吻合口15 cm及35 cm处行Braun's吻合，最后在输入襻距离胃空肠吻合口5 cm处行空肠非离段式封闭，采用10号丝线结扎肠管[4]。经典Roux-en-Y组吻合方式：将空肠距屈氏韧带15 cm处离断，残胃大弯后壁和远端空肠在腔镜下行侧侧吻合，吻合完成后测试吻合口通畅，共同开口处关闭器关闭;腹腔镜下距第一吻合口处约45 cm处行空肠-空肠侧侧吻合。

1.2.4 引流管放置  冲洗腹腔，于十二指肠残端、残胃-空肠吻合口处各留置引流管一根，关闭腹腔，手术结束。

1.3 评价指标

1.3.1 观察指标  （1）临床资料（年龄、性别、肿瘤分化及淋巴转移情况）;（2）围手术期指标（手术时间、手术出血量及术后住院时间）;（3）术后2周营养指标（总蛋白、白蛋白、甘油三脂、胆固醇等）;（4）术后并发症（吻合口溃疡、吻合口瘘、十二指肠残端瘘、吻合口狭窄、胃轻瘫）;（5）Roux潴留综合征。

1.3.2 评价标准  （1）手术时间定义：划皮开始至皮肤缝合结束;（2）手术出血量定义：总出血量=湿血纱布的总量“-”湿纱布的总量+吸引器瓶中血量;（3）术后住院时间定义：术后第1天至出院当天;（4）Roux潴留综合征定义：Roux-en-Y吻合术后2个月后仍出现进食后上腹部腹胀、消化不良及恶心呕吐等症状，排除器质性病变。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0软件进行分析，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验（两组病例的性别、分化程度、肿瘤分化情况及术后并发症发生情况）;计量资料用（x±s）表示，采用独立样本t检验（两组病例的围手术期情况、术后营养指标情况）。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标比较

两组围手术期情况比较，Uncut Roux-en-Y组手术时间为108～204 min，平均（163.7±30.1）min;经典Roux-en-Y组手术时间126～228 min，平均（176.1±25.0）min;两组手术时间比较，未见明显统计学差异（t=-1.217，P=0.234）。Uncut Roux-en-Y组手术出血量为50～200 mL，平均（107.7±26.7）mL;经典Roux-en-Y组手术时间为50～250 min，平均手术出血量为（125.0±36.6）mL;两组手术出血量未见明显统计学差异（t= -0.830，P=0.414）。Uncut Roux-en-Y组术后住院时间为7～10 d，平均（8.4±1.4）d;经典Roux-en-Y组术后住院时间为8～16 d，平均（10.9±2.1）d;Uncut Roux-en-Y组术后住院时间明显短于经典Roux-en-Y组（t= -3.774，P=0.001）。见表2。

2.2两组术后短期营养指标比较

两组术后短期营养指标比较，Uncut Roux-en-Y组总蛋白范围为51.6～70.3 g/L，平均（58.5±5.7）g/L;经典Roux-en-Y组总蛋白范围为48.7～64.9 g/L，平均（57.3±4.6） g/L;两者总蛋白量无明显统计学差异（t=1.170，P=0.245）;Uncut Roux-en-Y组白蛋白范围为30.2～41.4 g/L，平均（34.1±3.4）g/L;经典Roux-en-Y组白蛋白范围为22.7～33.7 g/L，平均（31.3±3.8）g/L;Uncut Roux-en-Y组术后白蛋白明显高于经典Roux-en-Y组（t=3.653，P=0.000）。Uncut Roux-en-Y组胆固醇范围为2.7～5.2 g/L，平均（3.9±0.6）g/L;经典Roux-en-Y组胆固醇范围为2.6～5.0 g/L，平均（3.5±0.7）g/L;Uncut Roux-en-Y组术后胆固醇明显高于经典Roux-en-Y组（t=2.919，P=0.004）。见表3。

2.3 两组术后并发症比较

两组术后并发症比较，Uncut Roux-en-Y组术后并发症4例，其中1例吻合口狭窄，3例胃瘫，未发生吻合口溃疡、吻合口瘘及十二指肠残端瘘;经典Roux-en-Y组术后并发症4例，其中2例吻合口潰疡，2例胃瘫，未发生吻合口狭窄、吻合口瘘及十二指肠残端瘘。两组病例术后并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.4 两组术后Roux潴留综合征比较

两组术后Roux潴留综合征比较，Uncut Roux-en-Y组Roux潴留综合征3例，经典Roux-en-Y组RSS 12例，占25.0%;Uncut Roux-en-Y组术后Roux潴留综合征发生率明显低于经典Roux-en-Y组（P<0.05）。见表5。

3 讨论

胃恶性肿瘤手术治疗需要着重关注肿瘤的根治及术后消化道功能恢复的情况，消化道重建方式决定患者术后的生活质量和预后水平。经典胃空肠Roux-en-Y吻合术的优点是能较好地预防胆汁和胰液反流[7，8]，但该术式手术过程复杂，手术时间相对其他吻合方式较长;由于该术式离断空肠，导致其完整性破坏受损，术后部分患者出现Roux潴留综合征[9，10]。Uncut Roux-en-Y吻合方式保留了空肠肠管的完整性及延续性，相关研究表明[4]，其输入袢的完全阻断，不但能够起到防止碱性反流的效果，而且并不影响十二指肠肌间丛神经冲动传导，其远端肠管亦未监测到异位起搏冲动。

本组研究中，两组手术时间（t=-1.217，P=0.234）、手术出血量（t=-0.830，P=0.414）均未见明显统计学差异，这表明Uncut Roux-en-Y吻合并不增加手术时间及手术出血量，其手术安全性及可行性值得肯定。在术后住院时间方面，Uncut Roux-en-Y吻合组术后住院时间明显短于经典Roux-en-Y吻合组（t=-3.774，P=0.001），这可能与Uncut Roux-en-Y吻合患者术后肠管血运良好有关[11-13]，非离断式的消化道重建方式，更好地保留肠管的连续性，促进患者术后肠道功能恢复，从而有效加快患者术后恢复。课题组事先推测Uncut Roux-en-Y吻合组术后营养指标（总蛋白、白蛋白）显著高于经典Roux-en-Y吻合组，在本研究中发现，两组总蛋白量无明显统计学差异（t=1.170，P=0.245），而徐军明等[14]的研究表明，Uncut Roux-en-Y吻合组术后6月的总蛋白、白蛋白指标均显著高于Roux-en-Y及Billroth Ⅱ吻合组，这一结果考虑系因化疗因素影响导致课题组时间段选择较短引起，但Uncut Roux-en-Y组术后白蛋白与胆固醇明显高于经典Roux-en-Y组（t=3.653，P=0.000;t=2.919，P=0.004），其一定程度上证实Uncut Roux-en-Y吻合能够促进术后营养吸收，加快患者恢复，亦间接证实Uncut Roux-en-Y吻合方式能够促进术后肠道功能恢复，这与杨栋等[16]的研究相符合;若能对大样本术后长期营养指标进行随访检测，其Uncut Roux-en-Y吻合与经典Roux-en-Y吻合两者术后长期营养指标对比将更为明显，能为远端胃癌根治术消化道重建方式的选择提供更为有效的理论依据。本研究发现，两组常见术后并发症如吻合口溃疡、吻合口瘘、十二指肠残端瘘、吻合口狭窄、胃轻瘫各并发症发生率比较，差异均无明显统计学意义（P>0.05），Uncut Roux-en-Y吻合与经典Roux-en-Y吻合两者术后总体并发症发生率亦无明显统计学差异（χ2=0.000，P=1.000），证实Uncut Roux-en-Y吻合方式的手术安全性及可行性[15-17]。本研究中，经典Roux-en-Y吻合组术后2个月RSS发生率为25.0%，明显高于Uncut Roux-en-Y组（χ2=4.517，P=0.034），与相关研究报道[18-23]相近，证实Uncut Roux-en-Y吻合能够有效预防RSS发生。

综上，腹腔镜辅助远端胃癌根治术应用Uncut Roux-en-Y消化道重建，并不增加术后并发症发生率及手术风险，其安全性及有效性值得肯定;患者术后营养吸收快，术后恢复良好，能有效降低RSS发生率，值得临床推广。

[参考文献]

[1] 段纪俊，陈万青，张思维. 中国恶性肿瘤死亡率的国际比较[J]. 中国社会医学杂志，2000，26（6）：377-378.

[2] Hatta W，Gotoda T，Oyama T，et al. Is radical surgery necessary in all patients who do not meet the curative criteria for endoscopic submucosal dissection in early gastric cancer？ A multi-center retrospective study in Japan[J]. Gastroenterol，2017， 52（2）：175-184.

[3] Park JY，Kim YJ. Uncut roux-en-Y reconstruction after laparoscopic distal gastrectomy can be a favorable method in terms of gastritis，bile reflux，and gastric residue[J]. Gastric Cancer，2014，14（4）：229-237.

[4] Tu BN，Kelly KA. Elimination of the Roux stasis syndrome using a new type fo “uncut Roux” limb[J]. Am J Surg，1995，170（4）：381-386.

[5] Tu BN，Kelly KA. Surgical treatment of roux stasis syndrome[J]. Gastrointest Surg，1999，3（6）：613-617.

[6] Uyama I，Sakurai Y，Komori Y，et al. Laparoscopy-assisted uncut Roux-en-Y operation after distal gastrectomy for gastric cancer[J]. Gastric Cancer，2005，8（4）：253-257.

[7] Martin RF. Surgical management of ulcer disease[J]. Surg Clin North Am，2005，85（5）：907-929.

[8] Clark CJ，Thirlby RC，Picozzi V Jr，et al. Current problems in surgery：Gastric cancer[J]. Curr Probl Surg，2006， 43（8-9）：566-670.

[9] Hirao M，Kurokawa Y，Fujitani K，et al. Randomized controlled trial of Roux-en-Y versus rho-shaped-Roux-en-Y reconstruction after distal gastrectomy for gastric cancer[J]. World J Surg，2009，33（2）：290-295.

[10] Kojima K，Yamada H，Inokuchi M，et al. A comparison of Roux-en-Y and BillrothⅠreconstruction after laparoscopy assisted distal gastrectomy[J]. Ann Surg，2008，247（6）：962-967.

[11] 黄玉琴，史友权，汤东，等. 非离断式 Roux-en-Y 吻合术在远端胃癌根治术后消化道重建的应用进展[J]. 中华消化外科杂志，2016，15（9）：943-946.

[12] 马君俊，臧潞，胡伟国，等.全腹腔镜远端胃癌根治术胃空肠非离断式Roux-en-Y吻合51例疗效分析[J]. 中国实用外科杂志，2016，36（9）：965-967，972.

[13] 樊林. 全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y吻合）[J]. 中华普外科手术学杂志（电子版），2016，10（4）：290.

[14] 徐军明，彭志海，李祖栋，等. 胃切除术后非离断式Roux-en-Y消化道重建的临床研究[J]. 中华胃肠外科杂志，2004，1（7）：18-20.

[15] 杨栋，苏同荣，何亮，等. 腹腔镜远端胃癌根治术行非离断式Roux-en-Y吻合119例分析[J]. 中国实用外科杂志，2018，38（3）：312-315.

[16] Yi-Feng Zang，Feng-Zhou Li，Zhi-Peng，et al. Application value of enhanced recovery after surgery for total laparoscopic uncut Roux-en-Y gastrojejunostomy after distal gastrectomy[J].World Journal of Gastroenterology，2018，24（4）：504-510.

[17] Dong Yang，Liang He，Wei-Hua Tong，et al. Randomized controlled trial of uncut Roux-en-Y vs Billroth Ⅱ reconstruction after distal gastrectomy for gastric cancer：Which technique is better for avoiding biliary reflux and gastritis？[J].World Journal of Gastroenterology，2017，23（34）：6350-6356.

[18] 臧衛东，刘文居，魏丞，等. 完全腹腔镜 Roux-en-Y 吻合术式应用于远端胃癌根治术 20 例[J]. 中华胃肠外科杂志，2013，16（10）：963-965.

[19] 徐泽宽，杨力，徐皓，等. 腹腔镜远端胃癌切除胃空肠Uncut Roux-en-Y吻合术[J]. 中华普外科手术学杂志（电子版），2016，10（4）：292.

[20] 邹振玉，杜晓辉，李荣. Uncut Roux-en-Y吻合在远端胃癌根治术消化道重建中的应用进展[J]. 临床外科杂志，2016，24（3）：237-239.

[21] Sang-Hoon Ahn，Sang-Yong Son，Chang-Min，et al. Intracorporeal uncut Roux-en-Y gastrojejunostomy reconstruction in pure single-incision laparoscopic distal gastrectomy for early gastric cancer：Unaided stapling closure[J]. Journal of the American College of Surgeons，2014，218（1）：e17-e21.

[22] 何盛泉，骆影超，曾德强，等.非离断式Roux-en-Y吻合用于远端胃癌根治术后消化道重建的效果[J]. 中国医学创新，2017，14（8）：127-130.

[23] 张灼新，吴祖光，李恩.腹腔镜下Uncut Roux-en-Y吻合在远端胃癌根治术中应用价值研究[J]. 中国医药科学，2017，7（13）：174-177.

（收稿日期：2018-09-27）