徐安飚　李木德　李云凡

[摘要] 目的 分析X线片与CT检查在诊断复杂性髋关节骨折中的应用价值。方法 2016年1月—2018年12月该医院共收治了47例髋关节骨折，均进行了X线片、CT检查，回顾性分析，对比X线、CT检查的髋关节骨折阳性率、骨碎片阳性率。并对比不同类型的髋骨骨折对象的解剖学指标。 结果 CT对单纯转子间骨折、单纯股骨颈骨折、合并股骨头坏死、合并骨质疏松症、关节内骨碎片灵敏度分别为100.0%、100.0%、100.0%、90.9%与84.6%，X线上述指标分别为73.7%、83.0%、0.0%、18.2%和46.2%（χ2=6.423、5.124、5.156、6.241、3.258），CT灵敏度均高于X线，差异有统计学意义（P<0.05）。单纯的转子间骨折与单纯股骨颈骨折对象的CEA、FANL水平差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 X线片与CT检查在诊断复杂性髋关节骨折中都有一定的价值，CT能获得更为丰富的信息，价值更高，但X线在解剖学指标的分析上也有较大的价值，可以推测可能存在隐匿性骨折，特别是CEA、FANL同时偏高的对象股骨颈骨折，可能伴有隐匿性的转子间骨折。

[关键词] 髋关节骨折;诊断;X线片;CT

[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）09（c）-0175-03

[Abstract] Objective To analyze the value of X-ray and CT in the diagnosis of complex hip fractures. Methods From January 2016 to December 2018， 47 hip fractures were treated in the hospital. X-ray and CT examinations were performed. Retrospective analysis was performed. The positive rate of hip fractures and bones were compared with X-ray and CT fragment positive rate. And compare the anatomical indicators of different types of hip fracture subjects. Results CT sensitivity to simple intertrochanteric fracture， simple femoral neck fracture， femoral head necrosis， osteoporosis， and intra-articular bone fragments were 100.0%， 100.0%， 100.0%， 90.9% and 84.6%， respectively. The indexes were 73.7%， 83.0%， 0.0%， 18.2% and 46.2%（χ2=6.423， 5.124， 5.156， 6.241， 3.258）， respectively. The CT sensitivity was higher than the X-ray， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were  statistically significant differences in CEA and FANL levels between simple intertrochanteric fractures and simple femoral neck fractures （P<0.05）. Conclusion X-ray and CT examination have certain value in the diagnosis of complex hip fractures. CT can obtain more abundant information and higher value， but X-ray has great value in the analysis of anatomical indexes. It can be speculated that there may be occult fractures， especially those with high CEA and FANL at the same time， which may be accompanied by occult intertrochanteric fractures.

[Key words] Hip fracture; Diagnosis; X-ray film; CT

髋关节骨折是一种常见的骨折，约占全身骨折的7%～8%，多见老年人跌傷与坠落伤[1]。基层地区的老年人比重高，近年来基层地区髋关节骨折发生率呈快速上升趋势。髋关节骨折的治疗方法较多，预后个体差异较大，准确的诊断是治疗的前提。目前常用的髋关节骨折诊断方法包括X线、CT、MRI，其中基层医院使用X线、CT较多。影像学检查诊断髋关节骨折不可避免存在误漏诊，总结诊断经验非常必要。2016年1月—2018年12月该医院共收治了47例复杂的髋关节骨，均进行了X线片、CT检查，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

整群选取该医院收治的47例复杂的髋关节骨折患者，其中男20例、女27例，年龄（65.1±8.5）岁。纳入标准：①临床资料完整;②新鲜股骨颈、股骨转子间骨折，可伴有其他髋部病变;③初发，单侧骨折;④接受手术治疗，术中明确诊断，包括转院治疗的对象;⑤临床资料完整，有标准X线片以及CT检查的对象。排除标准：①陈旧性髋骨骨折;②双侧髋部骨折;③原发以及继发性骨肿瘤疾病、肿瘤样疾病;④抗骨质疏松治疗史;⑤全身多发骨折;⑥知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

1.2  方法

X线检查，入院时立即对症处理，必要时进行手法复位，配合牵引。术前常规X线检查，有标准体位术前术后骨盆及双侧股骨近端 X 线片患者。 采用16 排螺旋 CT薄层扫描，观察骨盆及股骨上段情况，螺距1.0，扫描电流100 mAs，电压 100 kV。对获得的CT图像进行Retro Recon重建，采用轮廓技术或髋臼影响保留股骨头图像，或使用切割技术处理伪影，所有诊断都进行会诊，综合分析骨折伤情，进行分型。

1.3  观察指标

以手术诊断结果作为检验标准，评价X线、CT检查的髋关节骨折阳性率、骨碎片阳性率。并对比不同类型的髋骨骨折对象的解剖学指标，包括、CE角（CEA）、股骨头直径（FHD）、股骨颈直径（FND）、股骨颈轴长（FNAL）、髋轴长（HAL）、股骨干直径（FSD）。

1.4  统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件以及WPS表格进行数据处理，解剖结构量化指标服从正态分布，采用（x±s）表示，不同类型的髋部骨折对比分别采用t检验，不同类型病变检出率比较采用χ2检验以及确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

CT对单纯转子间骨折、单纯股骨颈骨折、关节内骨碎片灵敏度均高于X线，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

单纯的转子间骨折与单纯股骨颈骨折对象的CEA、FANL水平差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3  讨论

髋关节骨折一般是指转子间骨折、股骨颈骨折，多见于老年人。在我国老年人口的比重快速上升，特别是在基层，因年轻人口的流失，老年人口的返乡，老年人口比重显著上升[2]。老年人因饮酒、骨质疏松症、激素的使用等原因，髋关节脆性明显增加、骨强度下降，许多老年人因扭伤便可能导致骨折，特别是骨骼近端非常的脆弱，极易出骨折，与此同时对于跌倒缺乏足够的认识，跌倒发生率高，这些都会增加髋关节骨折发生风险[3]。小能量创伤所致的髋关节骨折伤情可能不明显，骨折线细小，给诊断带来困难。临床上，对于那些否认跌倒、创伤病史的对象，医师也不应放松警惕，患者可能忽略了扭伤等轻微创伤，而这样轻微的创伤也可能导致髋关节骨折。一些研究者认为，CT检查更适用于髋关节骨折诊断，该次研究同样认为，相较于X线，CT在髋关节骨折的诊断中的价值显然更高，特别是在分析骨折类型、骨折部位、小的骨碎片上有明显的优势。

根据其他研究者的研究结果，CT线片诊断复杂性髋关节骨折的准确率为100.0%，X线诊断准确率为63.3%，二者之间的差异有统计学意义（P<0.05）。上述数据表明CT扫描检查与常规X射线平面诊断之间具有一定的差距。同该研究者的研究结果相比，该研究也肯定了X射线与CT检查之间的差距。无论是X线还是CT，都不能完全避免髋关节骨折的误漏诊，基于股骨近端几何参数对骨折风险预测便显得非常重要。该次研究显示，单纯的转子间骨折与单纯股骨颈骨折对象的CEA、FANL水平差异有统计学意义（P<0.05）。同前述研究者相比，该研究更注重于不同类型骨折导致的解剖学改变。研究显示，CEA、FANL同时偏高的对象股骨颈骨折，可能伴有隐匿性的转子间骨折。股骨转子间骨折患者CEA水平偏高的具体原因不完全清楚，可能与髋臼后缘的骨赘明显增加有关，此类对象此处有更尖、更长的骨赘，从而导致X线片CEA角上升，患者的关节间隙明显缩小。这一定程度上反映了患者的年龄、原发髋部疾病特征，股骨转子间骨折对象年龄更大，髋关节骨性关节炎更严重、骨赘更大、骨丢失更为严重。患者在跌倒过程中，髋臼后缘骨赘增生与股骨颈后上缘撞击点更接近转子间区域，从而增加转子间骨折风险。

部分研究者认为，CT扫描准确率为95.56%，C线片的准确率为80%。根据该研究所涉及到的诊断效率指标结果，该研究的研究结果与临床领域现有的研究论著的研究结果之间具有相似性。通过对该研究与他人的研究结果进行分析，该研究对CT扫描准确率与X线扫描准确率的差异的产生原因进行了进一步总结。CT对单纯转子间骨折、单纯股骨颈骨折、关节内骨碎片灵敏度均高于X线。这一结果与CT自身的特点有关。CT相较于X线，可以获得更为丰富的信息，分辨率跟高，可以综合诊断退行性的改变以及伴随病变，综合分析髋关节病变，特别是对早期原发病变也有较高的灵敏度、特异度。X线摄片为平片，容易因髋臼周围骨性结果重叠，导致漏诊，特别是对细小骨折线，容易漏诊为重叠影，而CT可以进行立体成像，减少重叠影，极大地提升诊断符合率。故而在该研究中，CT的灵敏度高于X射线。CT检查虽然在灵敏度检测方面具有一定的优势，但是就CT检查的实际情况而言，CT对于早期的股骨头缺血诊断仍然存在明显的不足，而股骨头因受特殊的解剖结构，极易发生缺血坏死，因免疫疾病等相关疾病发生率上升，酗酒人群基数居高不下，糖皮质激素的广泛应用，股骨头缺血坏死的发生率呈快速上升趋势[4-5]。而股骨头坏死缺血流行病学特征与髋关节骨折存在重叠，均多见于老年人，这为疾病诊断带来困难。从主观意识来看，诊断有髋部症状的老年，便不能排除骨折的风险。并不能过于依赖于X线检查，对X线检查不明对象，也应建议CT检查[6]。当前，限制基层医院髋部症状患者CT检查的主要原因是无明确的髋部创伤史、价格因素，许多基层老年人对CT比较抗拒，需加强劝导，详细告知X线的不足，提升CT使用率。

该研究认为，单純的转子间骨折与单纯股骨颈骨折对象的CEA、FANL水平差异有统计学意义（P<0.05）。但是就临床医学的发展现状而言，我国研究者在正常的股骨近端的几何参数研究方面仍然存在较大的争议，不同文献报道结果不一致，特别是在分析不同指标在骨折中作用存在争议。有报道显示，股骨颈干角与髋部骨折的类型有显著相关性，颈干角越小容易发生股骨颈骨折[7]。类似的研究较多，需要积极总结经验，医师应拥有生物力学思维，结合病史、髋关节结构以及骨密度分析可能存在的骨折伤情[8]。单纯的转子间骨折与单纯股骨颈骨折对象的CEA、FANL水平具有一定的差异，根据X线片检查与CT检查的实际情况，在采用CT、X线诊断时，体位的选择对于指标的获取影响较大，这也是当前基层医院量化指标分析价值不高的主要原因。基层医院今后需要加强影像学检查质控，控制好摄片体位选择标准，从而获得更多的量化数据，提升数据的价值[9]。从医院现有的资料来看，基层地区的老年人普遍缺乏锻炼、有较强劳动的经历，股骨近端发生了明显的改建，股骨颈干角偏小，且随着年龄的增长，这种变化更为显著，在进行量化指标分析时，需充分地考虑年龄、劳动强度等情况，若有必要可以与健康对侧的指标对比分析[10]。

综上所述，X线片与CT检查在诊断复杂性髋关节骨折中都有一定的价值，CT能获得更为丰富的信息，价值更高，但X线在解剖学指标的分析上也有较大的价值。需要重视分析股骨近端的解剖指标情况，拥有生物力学思维，结合病史、髋关节结构以及骨密度分析可能存在的骨折伤情，有助于发现隐匿性骨折。

[参考文献]

[1]  Gottschalk A，Hubbs J，Vikani AR，et al.The impact of incident postoperative delirium on survival of elderly patients after surgery for hip fracture repair[J].Anesth Analg，2015，121（5）：1336，1343.

[2]  周靜，廖庆萍，何 琼，等.国内老年患者跌倒评估量表文献研究现状分析[J].齐鲁护理杂志，2016，22（11）：66-67.

[3]  向思阳，于丽丽，项剑，等.《人体损伤致残程度分级》和GEPI关于髋关节评定比较研究[J].中国法医学杂志，2018， 33（4）：361-365.

[4]  肖善杰.术前焦虑对老年髋关节骨折患者术后恢复影响的研究[J].中国医院统计，2018，25（4）：260-262.

[5]  谢金英.新生儿溶血病应用脐带血溶血检查的早期诊断价值观察[J].数理医药学杂志，2018，31（12）：1792-1793.

[6]  刘全发.X线片与CT检查复杂性髋关节骨折的诊断价值比较[J].医疗装备，2017，30（24）：39-40.

[7]  张英泽.成人髋部骨折指南解读[J].中华外科杂志，2015，53（1）：57-62.

[8]  常德勇，马同敏，杨辉，等.髋关节骨折脱位合并坐骨神经损伤及腘静脉血栓1例[J].中国骨与关节损伤杂志，2018，33（4）：448.

[9]  李旭军，谢天楚.隐匿性股骨颈骨折误诊为髋关节扭伤三例分析[J].临床误诊误治，2018，31（6）：50-52.

[10]  唐金祥，齐丽贞，王军，等.小儿髋关节骨折医院感染临床特征与滤线器对X线图像质量的影响[J].中华医院感染学杂志，2016，26（8）：1890-1892.

（收稿日期：2019-06-25）