肖继荣，王芳，刘梅，吕诗琴，亢雪平 (长江大学第二临床医学院 荆州市中心医院骨二科，湖北荆州434020)

静脉血栓栓塞症(VTE)是指血液在静脉内不正常的凝积，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病，包括深静脉血栓(DVT)和肺动肺血栓栓塞症(PTE)[1]，其中肺栓塞一旦发生，常常会危及患者的生命。余楠生等[2]通过研究402例髋关节置换术后患者出现深静脉血栓为83例，发生率为20.6%，187例膝关节置换术患者术后出现深静脉血栓为109例，发生率为58.2%。而有研究发现，急性骨创伤患者中DVT的发病率高达7%～58%[3]。2009年中华医学会骨科分会发布《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》及2013年中华医学会骨科学分会创伤骨科学组发布《创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识》，目前已经得到了广大医务工作者的认可，并根据要求执行。另外，国内外研究均发现，积极预防血栓的形成不但能够大大降低VTE的发生风险，还能够减少住院时间，降低医疗成本，减轻患者的医疗负担等[4]。为了提高我院骨科的深静脉血栓治疗及预防水平，规范对其预防的方法。我科自2016年1月起，根据骨科大手术VTE的预防指南及创伤患者DVT筛查与治疗的专家共识，成立医护一体化的团队进行专项管理，取得了良好效果。

1 成立医护一体化VET专项管理小组

2016年1月我科成立专项管理小组，旨在通过医护一体化来降低患者的深静脉血栓的发生率。由科主任任组长，护士长及副主任为副组长，选择3名医生和4名护士为成员。由组长制订工作目标及计划，副组长制订具体内容，成员负责执行并进行专项管理。通过实现医护一体化管理，强调在医护工作中医生与护士的协作作用，通过医护人员全面的、深度的共同协作，来达到更好的执行效果[5]。

2 调查现状与分析原因

2.1 资料回顾与分析

小组成员根据疾病的诊断标准(DVT确诊标准必须行下肢静脉超声；PTE的诊断标准必须行肺动脉CTA)对2015年全年骨科进行了髋、膝关节置换及下肢骨折手术患者的资料进行了回顾性的整理和分析，结果见表1。

表1 2015年1～12月骨科VTE病例统计

注：*其中死亡1 例。

2.2 原因分析

1) 髋膝关节置换术后、下肢骨折术后深静脉血栓形成的发生率与国内报道相当，但肺栓塞的发生率及猝死率高于国内平均水平。由此，专项管理小组成员根据中华医学会骨科分会DVT预防指南要求及中华医学会骨科学分会创伤骨科学组DVT筛查与治疗的专家共识提炼出3个最重要的核心监测指标：①是否手术前后行下肢静脉超声；②是否落实基础预防措施；③是否48h内开始使用抗凝药物。为此，笔者又对2015年1～12月骨科患者DVT发生基线数据进行分析，结果见表2。

表2 2015年1～12月骨科患者DVT发生基线数据分析

2)小组成员通过召开小组会议运用头脑风暴、鱼骨图原因分析法，从人员、事物、制度、方法等 4 个方面对4个监测指标进行原因分析，得出主要的原因为：①对骨科大手术 DVT预防的指南及创伤骨科DVT筛查与治疗的专家共识了解不够；②没有DVT标准预防流程；③医护人员对预防DVT重视不足；④缺乏系统的预防DVT培训；⑤缺少有效的质量监测手段；⑥医护沟通不够、责任不明确。

3 制订改进措施

1)强化及加深医护人员的预防意识。在早交班、科室业务学习等场合下反复强调预防DVT发生的意义，提高每名医护人员的重视程度，使其能够自发的参与其中，积极在诊疗过程中进行查漏补缺。

2)定期组织科室医护人员进行相关知识的培训与学习。具体内容包括DVT评估，分层预防及基础、物理、药物预防的具体措施，《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》《创伤骨科DVT筛查与治疗的专家共识》等管理措施。定期进行医护人员考核，对考核不合格者要重新培训考核。对实习、轮转的医护人员也要进行相关知识的培训与考核。

3)制订预防流程。通过科室医护人员共同协商，制订标准的VTE预防流程。①风险评估：患者入院后由接诊医师立刻对其进行风险评估；根据评分完成VTE风险分度(0分极低度风险、1～2分低风险、3～4分中风险、≥5分高风险)。②预防：根据风险分级选择预防措施。③健康教育，由护士负责完成。④落实预防措施：基础预防由护士落实，物理预防及药物预防由医生主导，护士有责任提醒医生。⑤病情观察：以护士为主完成。⑥VTE筛查：由医生主导，包括D-Dimer的检测、下肢静脉超声等。⑦术前确诊DVT的干预流程：根据是否急诊/限期手术，选择滤器植入或抗凝治疗。⑧DVT护理。

4)开展护理改善项。2016年1月开展护理改善项目，提高骨科大手术患者(髋膝置换、髋部周围骨折)深静脉血栓基础预防措施的落实率。

5)加强医护协作，医护共同进行交班、查房，共同对患者进行评估、诊断、计划、实施和评价。管理小组明确规定：护士有责任协助医生检查抗凝药物的开具情况，包括医嘱的正确性和规范性等；医生也有义务指导护士按正确的时间用药，特殊情况下医护及时进行有效沟通，使医嘱能够准确、有效、及时地执行。

4 实施效果

收集我科 2015年1月～2017年12月进行骨科手术的患者。2015年1～12月为实施医护一体化管理前；2016年1月作为干预起始时间；2016年1～12月为实施第一阶段；2017年1～12月为实施第二阶段。

4.1 实施前后髋关节置换术后VTE发生率及相关监测指标比较

髋关节置换术后超声检查、基础预防落实、药物预防开始时间与实施前相比，差异有统计学意义(P<0.05)，结果见表3。

表3 实施前后髋关节置换VTE发生率及相关监测指标比较

4.2 实施前后膝关节置换术后VTE发生率及相关监测指标比较

膝关节置换术前超声检查、基础预防落实与实施前相比,差异有统计学意义(P<0.05)，结果见表4。

表4 实施前后膝关节置换VTE发生率及相关监测指标比较

4.3 实施前后下肢骨折术后VTE发生率及相关监测指标比较

下肢骨折术后的患者DVT的超声检查(术前、术后)、基础预防落实、药物预防开始时间与实施前相比，差异有统计学意义(P<0.05)，结果见表5。

表5 实施前后下肢骨折术后VTE发生率及相关监测指标比较

5 讨论

VTE发病率高，是骨科大手术患者及创伤骨科患者围手术期死亡主要原因之一。国内外指南均明确指出VTE重在预防，推荐术后12～24h(硬膜外腔导管拔除后2～4h)皮下给予常规剂量低分子肝素[1]。但使用药物预防前应对所有骨科手术患者进行血栓和出血风险评估，对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊[1],进行规范化、个体化治疗，使患者达到最佳治疗效果和减少出血风险。因髋膝关节置换术后伤口出血较多、膝关节置换术后常规留置硬膜外镇痛泵等原因导致药物预防延迟，所以选择术后24～48h为时间窗口。下肢骨折手术、髋关节置换术后48h内使用药物预防与实施前有统计学差异(P<0.05)，快速康复的开展，通过微创手术、氨甲环酸的使用减少术中及术后出血，使药物预防的开始时间前移。膝关节置换术后48h内使用药物预防与实施前无统计学差异(P>0.05)，期望通过神经阻滞麻醉的开展减少硬膜外镇痛泵的使用，使药物预防的开始时间前移。

DVT发病隐匿，大多数无典型临床症状，因此，DVT不能仅根据临床表现做出明确诊断，确诊必须依据辅助检查。因静脉超声的灵敏度和准确性均较高，具有无创、简单易行、可重复、无并发症、便宜等优点，推荐为诊断 DVT的首选影像学检查[6]。术前常规筛查，避免DVT患者接受手术，避免术中发生PTE。髋膝关节置换及下肢骨折手术前后进行超声检查与实施前相比差异有统计学意义(P<0.05)，与开展医护一体化管理后，医生、护士都能够重视VTE的预防、筛查，使VTE的预防流程得以规范落实有关；实施医护一体化管理后，无PTE的发生。

基础预防是VTE预防的基础，根据分层预防原则，不管是VTE的低危还是中危、高危患者，都离不开基础预防。我科2016年初开展的护理改善项目：提高骨科大手术(髋膝置换、髋部周围骨折)患者深静脉血栓基础预防措施的落实率，使骨科大手术患者深静脉血栓基础预防措施的落实率从76.67%上升到93.81%。并且效果得到了保持。

研究显示，医护一体化管理可提高VTE预防指南中推荐的措施在临床的落实，使VTE的预防、检查及用药得到规范。各类骨科手术DVT发生率虽无明显下降，但减少了致死性肺栓塞的发生。本研究的不足之处在于实验对象全部来自同一中心，可信级别有限，所得结论仍需多中心、大样本的研究进一步证实。