陈 健，曹 辛，吴 骏，王若谷，杨 滢，柴红丽

（昆明医科大学附属儿童医院 心胸外科，云南 昆明 650028）

先天性食道闭锁（congenital esophageal atresia,CEA）是新生儿严重的先天性畸形之一，是胚胎期食道发育过程中空泡期发生障碍所致畸形，发病率为1/3500[1]，其中Ⅲ型先天性食道闭锁即食道闭锁伴远端气管食管瘘患者，占86.5%[2]。手术是食管闭锁唯一的治疗方法。对于Ⅲ型食管闭锁，我科采用气管插管、静脉复合麻醉、经胸经右侧胸膜外径路行食管瘘管切断、食管吻合术。先天性食管闭锁伴气管食管瘘国外报道成活率可达90%以上，我国报道的成活率一般为40%～70%[2]，较高的可达90%[3]。以气道、体位、营养管理为重点的围手术期护理是食道闭锁患儿治疗效果的保证。2014年1月－2017年12月于我科收治的Ⅲ型先天性食管闭锁62例，现将护理方法及体会报告如下。

资料与方法一、一般资料 患儿62 例，男性患儿37 例，女性患儿25 例；手术时日龄为4～37d，平均为生后13d，体重1.5～3.7 kg。生后均出现呛咳、发绀，而且放置胃管困难，其中37 例患儿并发新生儿肺炎，呼吸困难而采取气管插管、呼吸机辅助通气治疗。本组62 例患儿部分患有合并症：十二指肠闭锁1 例；17 例合并房、室间隔缺损；其中1 例合并粗大型动脉导管未闭。

二、手术方法 患儿通过食管碘水/ 碘油X线造影最终确诊后，立即采取高半卧位、禁食、全静脉营养支持及加强气道管理，在气管插管、静脉复合麻醉下，经右侧胸膜外径路行食管瘘管结扎切断、食管吻合术。

三、术前护理 1．体位护理 予患儿高半卧位，保持上身抬高30°，尽量减少胃液经气管-食管瘘返流至肺内造成化学性肺炎，同时使横膈和内脏下降，胸腔容积扩大，有利于改善呼吸；安置食道盲端负压引流管，随时吸尽食管盲袋、咽部和口腔内分泌物，插入深度可根据造影检查结果确定。2．呼吸道护理 食管闭锁患儿因不能吞咽下唾液，常并发严重肺炎。除遵医嘱使用抗生素控制感染外，还应注意每班听诊肺部，每2h 翻1 次身，行雾化、振荡排痰、拍背等肺部体疗；并根据患儿呼吸形态，予以低流量吸氧，必要时行床旁胸部X 线片检查及床旁血气分析;呼吸衰竭患儿给予呼吸机辅助呼吸[4]。3．严密观察病情变化 使用监护仪持续监测脉搏、心率、呼吸、血氧饱和度，并每小时记录1 次，发现异常及时报告医师并处理。4．营养支持护理 严格禁食并予全胃肠外营养（TPN） 支持，选用中心静脉导管（PICC） 或中心静脉置管输液泵24h 匀速输入营养液，同时监测患儿的体重、血糖、电解质情况。5．保暖 新生儿尤其是早产儿体温调节中枢发育尚未成熟， 周围环境温度易影响其体温的变化，加上皮下脂肪少，体表散热面积大，加之因不能进食其自身热量供给不足，极易并发硬肿症，因此应将其置入新生儿培养箱保暖，保持体温在37℃～37.5℃，并观察有无硬肿体征。6．术前准备同时完善术前各项检查，并做好交叉配血实验。

四、术后护理 1．严密观察病情变化 术后予心电监护，并观察患儿神志、心率、血压、血氧饱和度发现异常及时报告医师并处理。2．呼吸道护理 术后呼吸机辅助呼吸，观察呼吸机工作情况，压力支持模式，应监测潮气量，气道风压，查血气分析，监测电解质及带机效果，注意妥善固定气管插管。通过床旁胸部X 线片、听诊评估肺部情况，确认气管插管深度，给予针对性肺部体疗，按需吸痰，勤翻身拍背。拔除气管插管后，给予雾化吸入，并做好肺部体疗。清醒患儿尽量刺激其咳痰，减少吸痰。吸痰时动作要轻柔，吸引口腔分泌物时，插入吸痰管的深度必须＜8cm，注意吸痰时压力不宜过大，以免损伤吻合口。术后利用头部固定器避免头部后仰，做肺部体疗时也应避免头部后仰，使吻合口张力过高，形成吻合口瘘。3．管道护理 ①胸腔闭式引流管的护理妥善固定管道，做好标记，保持胸腔引流管通畅、密闭；观察并记录引流液的颜色、性状及引流量；观察有无胸腔引流管出现多泡沫、唾液或大量胸膜渗出等吻合口瘘征象及喂奶时发生气咽、哮喘甚至是出现犬吠样咳嗽等气管软化的临床表现及典型症状等并发症，发现异常及时报告医师处理[5]。②胃管的护理，术后继续禁食，留置胃管有2 个作用：一是作食管支架；还有是用于胃肠减压和胃肠营养。患儿术后返回病房，当班护士应做好标记，记录胃管插入的深度并做好交接班。各班保持胃管通畅，避免其扭曲、打折、受压。胃管留置7d 左右，严防意外滑脱而再次安置损伤吻合口，因此妥善固定胃管防止其松脱尤为重要。4．喂养护理 术后禁食时间为7～16d，手术后1 周复查胸部X 线检查确认无肺炎、肺不张，造影检查无吻合口瘘，拔除胃管开始试喂养。喂养初始糖水5mL，1 次/2h，喂后观察有无腹胀、呛咳、肺炎症加重等异常。1d 后无异常糖水加量为10 mL/次，再无异常后改为牛奶5mL/次，逐渐加量。试喂养期间继续给静脉营养支持，直至患儿能按需喂养为止。5．并发症的护理 术后监测各器官功能状态，争取早发现异常及时处理。吻合口瘘7例，4 例家属了解病情后放弃治疗，自动出院；2例经禁食、肠外营养支持等对症支持治疗后吻合口瘘未愈合，于1月后死亡；1 例为吻合口狭窄经食道球囊扩张后出现吻合口瘘，经保守治疗一周后痊愈出院。吻合口瘘可能与血供、吻合技术、术后膈肌运动，吻合口张力过大，吸痰操作不当等因素相关，最见的原因是吻合口张力过大[6]。吻合口瘘重在预防，除术中处理外，在术后应尽量减小吻合口张力，也可采取延长术后带呼吸机至5d 的方法[6]，并使用我科专利发明的头部固定器防止患儿头颈过度伸位；食道闭锁患儿下1/3 食管运动及下端括约肌常伴有功能不全，易导致术后胃食管返流[7]，术后患儿采用半卧位，减少胃食道反流对吻合口的刺激等。

结果本组接受右侧胸膜外径路行食管瘘管结扎切断、食管吻合术的62 例患儿，术后呼吸机辅助时间为12～152h，平均为52h，禁食时间为7～16d，54 例患儿治愈出院，放弃治疗自动出院4 例，死亡4 例。对54 例治愈出院患儿随访随访1～42月结果，患儿恢复良好，7 例食道吻合口狭窄患儿，经食道球囊扩张后治愈。

讨论CEA 是胚胎期在食管发育过程中，空泡期发生障碍而引起的食管远近端连续中断的先天性食管发育畸形[8]。初期的症状是口腔分泌物过多，而患儿不能吞咽的唾液返流入气管，造成肺炎或肺不张，严重时出现进行性呼吸困难，为此患儿呼吸道管理非常重要。术前良好的食道盲端引流及体位、呼吸道护理能大大减轻患儿的肺部并发症严重程度，为手术创造良好的条件。术后护理人员密切观察患儿病情变化及严格呼吸道管理，保暖，禁食，TPN 营养支持，及做好胃管及胸腔闭式引流管的护理，尽量避免并发症的发生，如发生并发症应做到早发现早处理，可确保患儿顺利度过围手术期。临床上CEA 的发生率仅为1/3500，其手术的成功及术后患儿良好的康复，需医护人员密切配合，尤其在术后喂养方面及向患儿家长做好出院指导，以上这些均是手术成功的重要环节，也是提高患儿生活质量必不可少的。