蔡占桂

关键词：妊娠;宫颈癌;宫颈炎;早产

中图分类号：R737.33;R714.2                           文献标识码：B                           DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.21.066

文章编号：1006-1959（2019）21-0188-02

妊娠合并宫颈癌者较少见，宫颈癌发展为中期妊娠7个月分娩，胎儿存活的病例更加罕见。有学者认为妊娠期母体高雌激素水平和盆腔血流丰富，可促进肿瘤生长，阴道分娩加速肿瘤的扩散和转移，因妊娠这一种特殊的生理状态，妊娠期宫颈癌引起的阴道流血、分泌物异常及宫颈表面改变等症状易与慢性宫颈炎及阴道炎混淆，对于医疗条件较差的基层医院医生是一个棘手的问题，易误诊、漏诊，造成母婴不良结局。现将我院收治的1例孕妇宫颈癌中期妊娠32周经阴道自然分娩，胎儿存活患者的诊治经过进行总结，报道如下。

1临床资料

患者27岁，藏族，因“宫内孕7月，阴道流水2天，不规则腹痛10小时”于2018年12月14日   14∶10分入院。患者平素月经规律，5～6/27～30 d，量中，无痛经。17岁结婚，孕4产2，分别于2000年及2002年足月顺产2活女婴，均健在，2002年孕2月时自然流产1次，本次妊娠末次月经：2018年5月3日。预产期：2019年2月10日。孕早期无明显早孕反应，无药物、毒物接触史。孕3月时因“白带增多伴臭味”在本院门诊就诊，阴道分泌物常规检查后诊断为霉菌性阴道炎，给予碳酸氢钠外洗，克霉唑阴道片阴道放药治疗1周后症状好转，此后未继续诊治，亦未行系统的产前检查。2018年12月12日出现阴道水样分泌物增多，并于2018年12月14日凌晨 3∶00出现不规则腹痛，于14∶10门诊以“宫内孕32周孕4产2头位;先兆早产;胎膜早破”收住入院，入院查体：T：36.5℃，P：110次/min，R：25次/ min，BP：103/66 mmHg。专科情况：宫高：27 cm，腹围：91 cm，胎心音：135 次/min，宫缩：10～20 s/10～15 min;肛查：宫口不清，行无菌阴道检查：阴道内似有肿物，遂行阴道指检：外阴发育良好，阴道浅，见淡黄色洗肉水样液体流出，掺杂有少许煤渣样物质，恶臭，宫颈7～12点处触及一大小约5 cm×3 cm赘生物，宫口开1 cm，宫颈管内未触及异常。阴道窥器打开阴道见整个宫颈明显膨大，表面溃烂，尤以宫颈左侧明显，似坏死样组织，呈菜花样，向外膨出，质脆，阴道变浅，达穹隆部，考虑宫颈癌合并感染，检查的同时取宫颈多点活检，拟转省级医院治疗。患者拒绝转院，遂给予头孢他啶3 g加入0.9%氯化钠注射液250 ml静滴预防感染、保胎、促胎肺成熟治疗。患者于15∶00出现规律宫缩，16∶05宫口开全，于16∶10分经阴道自娩一活男婴，羊水Ⅲ°污染，量约30 ml，脐带绕颈1周，Apgar评分：1 min 评分7分，心率：100 次/min，皮肤青，肌张力差，5 min评分9分，10 min评分9分，体重1800 g。婴儿于出生20 min后转青海省儿童医院治疗。产妇产后20 min因胎盘不剥，行手剥胎盘，完整，宫缩好，出血少，阴道及会阴完整无裂伤。整个产房恶臭，继续给予头孢他啶3 g加入0.9%氯化钠注射液250 ml静滴，1次/12 h，缩宫素10 U入0.9%氯化钠注射液250 ml静滴，1次/d，甲硝唑100 ml静滴治疗。产后30 min出现寒颤，体温：39.2℃，考虑宫颈癌合并感染，羊水栓塞可能，立即给予吸氧，抽血培养，复方氯化钠500 ml静滴，地塞米松5 mg肌注， 1 h后体温降至37.0℃，2 h后测体温：36.8℃，4 h后测体温：36.7℃，心率：80次/min，宫缩好，宫底位于脐下3横指，硬，恶露血性。复查血常规：WBC：12.8×109/L，HGB：118 g/L，PLT：27×109/L。产后第1天血肿瘤五项结果回报：AFP：103 ng/ml，CA153：51.35 IU/ml，CA125：96.18 IU/ml，CEA：3.073 IU/ml，CA199：1.518 IU/ml。產后血培养：无菌生长。产后第3天本院病检归示：宫颈组织大量炎细胞浸润伴糜烂，少许异形增生细胞，产后第4天行B超检查示：宫内无残留，宫颈纳囊形成，仍然考虑宫颈癌。于产后第6天行三合诊检查：宫颈仍然明显膨大，表面溃烂较前好转，宫颈管内软，穹窿存在，增生组织近穹窿，臭味减轻，直肠壁光滑，宫旁组织软，子宫如孕3个月大小，双附件未触及异常。检查同时再次取多点活检，送青海省人民医院病检，后青海省人民医院病检归示：未分化鳞状细胞癌。产后第7天复查血常规正常范围，产后第9天予出院，因本院条件有限，建议转省级医院治疗。患者产后30天转省院手术治疗，胎儿住院1周后出院，现存活。

2讨论

妊娠合并宫颈癌少见，宫颈癌合并妊娠不仅指妊娠期，在产后1年内发现的子宫颈癌亦都应归属于这一范畴，国内资料其发生率为0.92%～7.05%[1]。妊娠合并宫颈癌发病率1.2∶10000，西安交大附院曾报道1例 [2]。我院30年来仅发现2例妊娠合并宫颈癌，本例正常分娩。另1例患者孕7个月臀位胎膜早破入院，查宫颈明显膨大坚硬，如骨质，穹隆硬，宫口开1.5 cm，有羊水流出，有不规律宫缩，追问病史，3年前因宫颈癌在青海大学附属医院放射治疗，转院治疗后未继续随访。

本例孕妇在本院分娩且胎儿存活。该患者妊娠前可能已患有宫颈癌，孕3月本院门诊就诊，仅给予阴道分泌物常规检查，未仔细排查，亦可能当时宫颈无明显癌性表现而不易发现，早期宫颈癌无明显症状或症状轻微，对生殖道的正常环境无明显影响，因而不影响受孕和胚胎发育，不致引起不孕、流产等情况。到癌症中晚期，阴道排液量增多，阴道酸碱度改变，宫颈管内癌组织阻塞而影响妊娠，宫颈组织病灶扩大，妊娠晚期，宫颈延伸拉长受到影响，从而出现了早产。该患者宫颈癌合并感染，因此臭味明显。因宫颈癌组织未向宫颈管内发展，而是外生型，向外生长，宫颈扩张未受影响，加之患者为第3胎，胎儿体重1800 g，未影响正常分娩。宫颈癌与早婚，多产等有关，该患者17岁结婚，自然分娩2次，流产1次，并流产后一直有白带增多，未行治疗。孕3个月时曾门诊就诊，未进一步检查，发现时已为宫颈癌中期。近年来HPV感染较多，宫颈癌有年轻化趋势，故早期妊娠不仅阴道流血要做TCT检查，白带增多等均需做液基细胞及HPV检查，必要时活检，以免漏诊和误诊。

参考文献：

[1]刘金艳，王艳丽.妊娠合并宫颈癌2例临床分析[J].中外医疗，2010，29（1）：75-76.

[2]西安交大一附院产科.我院妇产科成功救治一例妊娠合并宫颈癌患者[EB/OL]. http：//www.sohu.com/a/258797824_760129.2018-10-11.

收稿日期：2019-5-11;修回日期：2019-5-25

编辑/宋伟