王海滨 陈强谱

滨州医学院附属医院肝胆外科与临床营养支持中心 滨州 256603

术后肠麻痹(postoperative ileus，POI)是腹部术后由于非机械性原因引起胃肠道运动功能受到短暂的抑制，导致经口摄入营养不足的一种常见手术并发症。最具临床意义的体征为腹胀、腹痛、肠鸣音减弱或消失，此外还可表现为恶心，厌食，肛门停止排气、排便[1]。POI的发生延迟患者术后康复，延长住院时间，术后并发症发生率增加(尤其是感染性并发症及血栓形成等)；POI还造成巨大的经济负担，在美国一项统计中显示因POI支出的费用每年约1.5亿美元。目前随着“加速康复外科”(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的不断深入，通过加强患者的围手术期管理对减少术后并发症有重要意义。营养干预作为ERAS围术期管理中重要组成部分有着重要的作用。本文就营养干预对POI的作用综述如下。

1 POI的定义及发病机理

1.1 POI的定义 POI发生于患者术后一段时间(4 d)内，至肛门开始排气并耐受经口进食；当患者术后4 d及以上出现以下症状时即可诊断为延迟性术后肠麻痹(prolonged POI ，PPOI)：(1)恶心或呕吐超过12 h；(2)超过24 h以后不能耐受经口进食；(3)超过24 h没有排气；(4)患者出现腹胀，叩诊腹部呈鼓音；(5)影像学检查证实胃肠胀气，存在气液平面等表现。

1.2 POI的发病机理 目前认为POI发生机制是由多因素造成，其可能原因包括：(1)手术刺激引起炎症介质释放及肠道炎症反应；(2)自主神经调节功能障碍，主要表现为交感神经兴奋性增加，从而抑制胃肠道运动；(3)胃肠激素和神经肽调节紊乱，包括胃动素周期性变化改变影响肠道移动复合波的产生；血管活性肠肽(VIP)通过胆碱能受体的抑制性冲动传入增多，导致胃肠运动减弱；P物质对肠道运动亦有抑制作用，应用VIP、P物质抑制剂可以改善术后胃肠道的运动能力；(4)麻醉镇痛剂激活肠道阿片受体对肠道运动具有抑制作用；(5)电解质紊乱，如低钾血症、低钙血症对肠道运动有较大的影响；(6)氧化应激反应以及肠道缺血再灌注损伤均可导致POI[2]。

2 营养干预对POI的作用

2.1 早期肠内营养 胃肠黏膜细胞具有凋亡与再生周期短暂的特点，整个胃肠上皮细胞在3～6 d内可完全再生替换。再生过程需要足够的营养，同时术后患者机体处于高代谢状态，能量消耗增加。若营养不足可导致肠道黏膜细胞再生与凋亡平衡失调，从而导致胃肠黏膜功能紊乱，影响胃肠功能。肠内营养能够模拟正常机体营养代谢过程，更符合正常生理状态，具有维护机体免疫功能，减少术后感染性并发症的发生，保护胃肠道的屏障功能，维持肠道黏膜细胞正常结构，促进胃肠激素及酶的分泌，避免或减少肠道正常菌群失调等重要作用。另外胃肠道黏膜细胞主要通过肠内容物摄取营养，肠内营养中营养物质与胃肠道黏膜直接接触对维持细胞功能亦有重要的意义[3]。

目前研究发现，小肠运动在术后几个小时内开始逐渐恢复，为早期肠内营养提供了理论依据。Boelens等[4]对123例结直肠术后病人的研究中显示，与早期肠外营养比较，早期肠内营养患者POI及术后吻合口瘘的发生率明显降低。一项Meta分析显示，膀胱切除术后患者与全肠外营养相比，早期肠内营养总体并发症及感染性并发症发生率显著降低[5]。Lubbers等[6]在小鼠实验中发现，高脂肠内营养能够通过缩胆囊素受体激活自主神经系统，进而减少肥大细胞蛋白酶II、TNF-α及IL-6等炎症介质的释放；同时通过激活缩胆囊素受体，还可防止中性粒细胞在肠肌层聚集，减轻肠道炎症反应，进而改善胃肠道运动，降低POI的发生。

而Peters等[7]进行的SANICS II实验(一项多中心、随机双盲对照实验)，纳入265例部分结肠切除术后患者，随机分为两组：一组接受从术前3 h到术后6 h的高脂肠内营养(即实验组)，另一组不接受围术期营养(即对照组)。结果发现，两组在POI、吻合口漏及其他术后并发症发病率无显著差异。围手术期高脂肠内营养并不会进一步改善临床结果。随着ERAS理念的不断深入，加强患者围术期管理，进而实现加快患者术后恢复，减少术后并发症，缩短住院时间。早期肠内营养是ERAS围术期营养管理中重要组成部分。一项Meta分析也指出单纯早期肠内营养与全肠外营养相比，两者对住院时间无显著差异[5]。另一项Meta分析显示，胰腺切除术后患者早期经口进食以及术后多模式镇痛、限制液体输注、早期下床活动等ERAS围手术期方案安全可行，且术后胰漏、胃排空障碍及腹腔感染等并发症明显降低；住院时间明显缩短[8]。一项纳入159名接受胰十二指肠切除术患者的随机对照研究显示，与传统围手术期护理相比，ERAS组患者术后并发症发生率降低，且住院时间缩短[9]。因此，早期肠内营养可能需要ERAS的围术期管理方案配合下才能发挥显著作用，但仍需进一步研究。

2.2 早期经口进食 进食过程可刺激消化液头期分泌，并促进胃肠蠕动恢复。口服进食后食物对咽、食管和胃的机械刺激兴奋迷走神经，引起胃肠运动加强，刺激胃肠激素释放，通过体液因素增强小肠蠕动，从而促进胃肠功能恢复。一项系统评价显示，腹部妇科手术后早期进食是安全的，其没有增加胃肠道疾病或其他术后并发症，并更快地恢复肠道功能，降低术后感染并发症发生率，缩短住院时间。Mahmoodzadeh等[10]对109例食管或胃肿瘤行上消化道重建术患者进行随机对照研究，发现与晚期经口进食相比，早期经口进食能够加快患者胃肠运动功能的恢复，缩短住院时间，并且安全可行，不会增加术后并发症的发生率。另一项Meta分析也鼓励接受上消化道切除术的患者给予早期肠内营养，为肠道吻合口附近肠黏膜上皮细胞早期提供营养，促进胃肠功能恢复，且并不会增加吻合口瘘的发生率。

Jeong等[11]对170例诊断为胃癌行胃切除术的患者进行随机对照研究，发现早期经口进食(术后第1天开始口服进食)与传统饮食管理(术后3～4 d开始口服进食)相比，结果两组在并发症如POI、吻合口瘘等发生率及死亡率无显著差异；而早期经口进食组住院时间明显缩短。说明胃切除术后第一天经口进食安全可行，且能使患者获益。Sun等[12]一项随机对照实验研究，纳入107名腹部手术患者，实验组术后给予多模式口服营养支持治疗(咀嚼口香糖、视觉及嗅觉刺激食欲、术后6 h饮少量清水或果汁等)，对照组给予传统术后护理。结果发现与对照组相比，实验组患者在首次排气、排便及肠鸣音恢复时间、住院时间显著缩短，住院费用明显减少。另一项Meta分析显示，术后饮用咖啡可明显缩短首次肠蠕动时间、首次排便时间和耐受固体食物时间，且不增加术后并发症的发生。术后早期咖啡的应用可以加快POI的恢复，但其机制尚不明确，需进一步研究。

2.3 肠外营养 全肠外营养(TPN)，即去除所有肠内营养。对于无法耐受肠内营养的患者肠外营养支持至关重要。有 Meta分析显示，在膀胱切除术后患者中早期肠内营养与TPN相比，早期肠内营养并没有显著减少POI发生率和缩短恢复正常饮食的时间。因为早期肠内营养和TPN在胃肠功能恢复中都发挥了重要作用[5]。而TPN与早期肠内营养相比，会增加感染性并发症发生率。原因可能包括以下几点：(1)TPN增加了菌血症和导管相关血流感染的风险；(2)TPN还可能导致B淋巴细胞和T淋巴细胞、巨噬细胞和中性粒细胞功能障碍，产生更多的促炎细胞因子；(3)TPN可导致肠黏膜萎缩，胃肠屏障功能受损，增加肠道细菌易位的可能性；(4)TPN与血糖升高相关，血糖升高对免疫系统有负面影响，增加感染风险。Vidal等[13]研究发现，在膀胱切除术后TPN与早期肠内营养相比，肠功能恢复时间无显著差异，但是接受TPN患者在术后3个月至12个月出现腹痛、嗳气、腹泻等胃肠功能失调的副作用。因此未来的研究应关注TPN与早期肠内营养对患者术后胃肠功能远期结果的影响。

2.4 特殊营养素 腹部术后营养干预中特殊营养素的应用，对减少术后POI以及各种并发症的发生率有重要的意义。

谷氨酰胺为条件必需氨基酸。当患者处于危重症时肠道谷氨酰胺需求量增加；许多研究表明谷氨酰胺可能对维持肠道代谢、结构和功能至关重要[14]。精氨酸是NO的前体，因此对血管舒张(器官灌注)、新生血管生成(伤口愈合)和免疫功能都很重要。此外，精氨酸可代谢为鸟氨酸，鸟氨酸对胶原蛋白和多胺的合成至关重要，而胶原蛋白和多胺对伤口和胃肠组织愈合有重要意义[15]。有动物实验研究发现，谷氨酰胺能够改善狗胃切除术后胃肠运动，缩短了POI的持续时间。Mochiki等[14]一项纳入31例行远端胃切除患者进行随机对照研究，实验组术后给予口服谷氨酰胺制剂，对照组给予安慰剂。结果发现实验组在消化间期十二指肠运动活性明显高于对照组；肠道消化间期移行收缩(IMC)发生率明显高于对照组；血浆谷氨酰胺水平下降明显小于对照组。因此谷氨酰胺在胃切除后可作为胃动力恢复剂，从而缩短POI的病程。

在TPN的小鼠模型中，肠外营养即使提供足够的营养物质，肠道上皮细胞也会表现出增殖速率明显减低而细胞凋亡速率增快的现象，说明胃肠道黏膜细胞通过吸收肠内营养物质直接满足自身的营养需要，肠内营养对肠上皮细胞的修复再生有重要作用。van Barneveld等[15]一项纳入123名直肠肿瘤术后病人的研究中，患者术后血浆氨基酸浓度均有不同程度的降低，肠外营养组在术后第1天和第5天测量，血浆谷氨酰胺浓度、精氨酸浓度均高于肠内营养组。然而，术后肠内营养组发生POI者10人、吻合口瘘者1人，肠外营养组发生POI者22人、吻合口瘘者9人。该研究显示术后血浆谷氨酰胺、精氨酸浓度高与患者术后胃肠功能恢复并没有因果关联。

3 结论

POI是腹部手术后常见并发症，具体机制尚未研究清楚，目前认为多种因素共同作用的结果。研究显示腹部术后患者早期经口进食、肠内营养安全可行，通过肠内营养、术后早期经口进食等营养干预措施不仅为患者早期提供营养支持，而且对患者术后胃肠功能恢复有促进作用，降低POI的发生率，缩短住院时间。特殊营养素的应用在保护胃肠黏膜屏障及减少炎症反应等方面有重要作用。同时，营养干预是ERAS围术期管理中重要的组成部分，在ERAS围术期管理配合下能够显著减少术后并发症的发生，缩短POI时间。目前营养干预对腹部术后患者远期预后是否有获益仍需进一步研究。