穆 洪，杨 洋，刘杰昕，唐鹤飞，刘中扬，杨铁城

晕厥是一类急诊常见的临床症状，每年发生率约为6.2‰。由于其发病原因不尽相同，引发的临床后果也有所不同，轻者反复发作会影响患者的生活质量，重者甚至导致患者死亡。晕厥患者每年的病死率为5.7%～15.5%，因此晕厥患者的快速危险分层十分重要[1，2]。自2009年欧洲心脏病协会提出针对晕厥患者的评估建议，英国的ROSE规则(risk stratification of syncope in the emergency department rule, ROSE rule)和美国的SFSR规则(San Francisco Syncope rule, SFSR)用于成年晕厥患者危险分层的临床应用在欧美国家广泛开展，对预测患者未来短期内危重疾病的发生具有较好的判别能力，但国内对相关规则的临床应用鲜有报道。本研究收集2016-06至2018-11在北京天坛医院就诊的108例晕厥患者，应用ROSE规则、SFSR规则对患者做危险分层，以期提高临床医师对晕厥危险评估的理解，尽量避免不良后果的发生。

1 对象与方法

1.2 研究方法 收集患者就诊信息，包括性别、年龄、生命体征、心电图、血常规、便常规、心肌酶谱、B型钠尿肽(B-type natriuretic peptide，BNP)等。根据ROSE规则，其包括的指标为BNP≥300 pg/ml、便潜血阳性、Hb≤90 g/L、胸痛、ECG可见Q波、氧饱和度≤94%，患者符合其中任何一项指标即认定为高危，记录每位患者的评分[3]。根据SFSR规则，其包括的指标为就诊时收缩压<90 mmHg、呼吸急促症状、充血性心力衰竭病史、异常ECG、血细胞比容<30%，患者符合其中任何一项指标即认定为高危，不符合任何一项即认定为没有风险，记录每位患者的评分[4]。

2 结 果

2.1 基本资料 108例中，男66例，女42例，平均(58.4±16.9)岁，中位BNP浓度 55.75 pg/ml，平均血红蛋白浓度(141.0±20.6)g/L，室内环境平均氧饱和度(95.6±2.7)%，平均收缩压(124.4±21.8)mmHg, 平均血细胞比容(40.8±5.7)%。依照ROSE规则评估46例患者存在风险，占42.6%；依照SFSR规则评估44例存在风险，占40.7%。

就诊1个月后做随访分析，43例患者发生短期不良事件：死亡4例，急性心肌梗死14例，危险性心律失常6例，脑血管事件15例，明显出血表现1例，肺栓塞3例。其中，>60岁的63例中28例发生短期不良事件，而≤60岁的人群中15例发生短期不良事件。

2.2 ROSE评分与分析 根据ROSE规则，符合任何一条即认定为高危患者。数据显示评判高危患者的灵敏度86.0%，特异度86.2%，阳性预测值80.4%，阴性预测值90.3%，阳性似然比6.2，阴性似然比0.16。受试者工作曲线(ROC曲线)分析见图1，曲线下面积0.875，标准误0.037，P<0.05。

2.3 SFSR评分与分析 根据SFSR规则，符合任何一条即认定为高危患者。数据显示评判高危患者的灵敏度79.1%，特异度84.6%，阳性预测值77.3%，阴性预测值85.9%，阳性似然比5.1，阴性似然比0.25。ROC曲线下面积0.815，标准误0.045，P<0.05。

图1 ROSE规则的受试者工作曲线

2.4 一致性分析 二种危险分层的一致性检验分析显示Kappa值为0.732，McNemar检验P=0.424，即P>0.05，没有显著的统计学差异。

3 讨 论

晕厥是患者最常见的不适症状之一，但在神经科、心脏科、急诊科等不同科室，晕厥待诊患者比例不完全相同，以急诊为例，大致占患者比例的1%～3%[5]。在晕厥的诊治中，需要有经验的医师进行正确的病史采集和临床分析，但在急诊人多拥挤的紧张医疗环境下，简短的医患交流很可能造成医师疏忽某个重要信息，导致对晕厥患者评估的偏差。因此，英国爱丁堡大学提出的ROSE规则和美国加州大学旧金山分校提出的SFSR规则可以辅助对晕厥患者进行危险分层，为临床医师提供了极大的便利。

本研究分析提示，应用ROSE规则对患者的判定具有较高的特异度和阴性预测值。ROC曲线下面积介于0.7～0.9，提示ROSE规则对晕厥患者具有一定的筛查鉴别意义。这与Reed等[6]最初临床研究的报道具有良好的一致性。较高的特异度意味着可以更好地排除低危险分层的晕厥患者，较高的阴性预测值意味着低危险分层患者短期内较低风险发生不良后果。同样，应用SFSR规则对患者的判定也具有较高的特异度和阴性预测值。ROC曲线下面积也在0.7～0.9，提示SFSR规则也对晕厥患者具有一定的筛查鉴别意义。这与Quinn等[4]、Sruamsiri等[7]临床研究的报道基本一致。较高的阴性预测值意味着低危险分层患者短期内较低风险发生不良后果[8，9]。可见，二种规则都具有筛查判定非高危患者的实践意义。

笔者进一步对比分析二种规则的应用，虽然从数值上看ROSE规则兼具有较高的特异度和较高的阴性预测值，但通过对ROSE规则和SFSR规则危险分层方法进行一致性检验分析，Kappa=0.732，介于0.6～0.8，提示二者具有较强的一致性。鉴于心脏的异常情况对加重晕厥患者不良预后起着重要作用[1,10]，故ROSE、SFSR二种规则中均包含有关心源性因素的指标，如BNP≥300 pg/ml、胸痛、ECG可见Q波、充血性心力衰竭病史、异常ECG等。而二种规则的具体评判指标也存在部分差别：ROSE规则关注了便潜血、贫血、氧饱和度的指标，而SFSR规则关注了就诊时收缩血压、呼吸急促的症状、血细胞比容，但是通过McNemar检验分析得出P>0.05，提示二者对晕厥患者的评判结果没有统计学差异。故二种规则对评估晕厥患者短期内发生严重不良事件有着相近的临床价值。同时，本研究发现，SFSR规则中的指标涉及心衰病史、急促呼吸的症状、血压、心电图、血常规中血细胞比容测定，这些通过问诊、生命体征观测、简单临床检查就能够获得，适合在社区门诊部、野战医疗所等相对简易的医疗条件下应用；ROSE规则中的指标除了涉及胸痛症状、氧饱和度、心电图、血常规中血红蛋白、便潜血测定之外，还整合了生化指标BNP的测定，这些临床信息的获得不仅需要问诊、生命体征观测、简单临床检查，还离不开使用价格昂贵的生化检测设备，适合在综合医院门急诊部、后方医院临床部等医疗条件较高的部门应用。近年来，随着床旁快速检测设备的不断改进，BNP的测定更为简单，但花费仍然较高。所以二种规则均可以帮助医师快捷地筛除低危险分层的患者，但在临床的应用还需要结合就诊患者当时的实际情况来灵活选择[11，12]。

此外，本研究显示高龄患者发生短期不良事件的比例更高，为44.4%，纳入研究整体人群短期不良事件的比例为39.8%，较英国ROSE临床研究的比例偏高，而与泰国、哥伦比亚晕厥临床研究的报道相近[7,13]。考虑与纳入研究的患者临床特点有关：(1)本研究纳入60岁以上老年患者为58.3%，老年人机体处于下降阶段，晕厥发生后的继发性损伤风险更高；(2)本研究所在医院的患者不仅有本地居民，还有各地诊治困难的患者，故患者自身基础情况更为复杂；(3)ROSE、SFSR原创研究所在地区的国民医疗保健体系发达健全，患者就近看病更方便，且更注重身体保健和疾病预防，而在发展中国家，患者就诊时临床状况相对较重，且临床依从性不足。

综上所述，鉴于晕厥的病因多种多样，即使多学科联合诊治，仍有部分病因不能完全明确，那么在急诊特殊的救治环境下，ROSE规则和SFSR规则的选择运用可以提高临床诊治效率，帮助医师更迅速地对患者做出危险分层，更科学地为患者做出个体化的临床决策，进而改善患者的生活质量[14-16]。同时，本研究存在一定的局限性：(1)本研究作为单中心研究，纳入患者人数相对较少，未来可以建立与不同三甲医院、基层医院的多中心合作研究；(2)本研究为回顾性研究，在深入工作的基础上，开展前瞻性研究更具有临床指导意义。