董文静，张伟伟，朱雅琴

1 对象与方法

1.1 对象 对2018年1-10月于内蒙古乌兰察布市中心医院出生的新生儿中的高危儿进行医学监护和相应检查。符合重度窒息标准(Apgar 评分1 min<3 分, 5 min<6 分，经抢救 10 min 后开始有自主呼吸或需要气管内插管正压呼吸 2 min 以上者)的新生儿 86 例(早产儿除外)为研究对象[1，2]。所有病例随机分为高压氧干预组和对照组。高压氧干预组43例，其中男28例，女15例；足月儿38例，过期产儿5例；胎龄 37～43 周，平均胎龄(38.92±3.63)周；出生体重 2360～4250 g，平均出生体重(3102.37±621.31)g。对照组43例，其中男24例，女19例；足月儿36例, 过期产儿7例；胎龄 37～44周，平均胎龄(39.25±1.45)周；出生体重 2070～4350 g，平均出生体重(3496.11±4605.24)g。两组一般临床资料比较，差异无统计学意义。本研究经过乌兰察布市中心医院临床伦理委员会审批，所有患儿监护人均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 高压氧干预方法 患儿在入院后均给予必要的保暖、吸氧、禁食、脱水、抗感染及维持水电解质平衡等基本治疗。对照组进行抚触、运动功能训练、针灸按摩综合治疗。高压氧干预组在对照组治疗的基础上，入院后 24 h内(病危患儿病情稳定后)开始给予高压氧治疗,7 d为1个疗程，治疗2～3个疗程，高压氧舱条件：压力0.15～0.20 MPa，洗舱升压15 min，稳压15 min，再稳压15 min，减压排气15 min，氧浓度大于800 ml/L，吸氧治疗时间60 min，1次/d。治疗7 d后颅脑CT检查发现有脑出血的患儿继续给予高压氧治疗时，高压氧压力减半，高压氧舱条件：压力0.05～0.10 MPa，洗舱升压15 min，稳压15 min，再稳压15 min，减压排气15 min，氧浓度大于800 ml/L，吸氧治疗时间60 min，1次/d。

1.2.2 疗效判断标准 观察并记录高压氧干预组和对照组干预前后患儿的意识状态、肌张力情况、原始反射变化及惊厥情况。由于HIE患儿在出生后处于HIE发病早期，其脑损伤表现(包括脑水肿及其他脑出血表现)可能随疾病的进展而逐步表现出来，出生后24 h内进行CT检查病理改变可能未全部显现，因此在高压氧干预前两组患儿均未进行颅脑CT检查，于治疗后7 d(1个疗程)对两组患儿进行颅脑CT检查。

主要采用三个标准来评价高压氧治疗的疗效：(1)临床症状的改变，主要包括出现意识障碍、肌张力异常、原始反射、惊厥四个方面的变化。(2)新生儿20项行为神经评分法(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)进行评定。本研究分别在高压氧干预后7 d和14 d对两组患儿进行 NBNA评分，以了解患儿神经行为能力，每项评分分为3个等级：0分，未能引出或显著不正常；1分，轻微不正常；2分，完全正常。40分为满分，低于35分为异常。(3)颅脑CT的观察结果。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0软件分析得到的结果，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿治疗的临床症状及NBNA评分 对两组患儿开始治疗前的临床症状及NBNA评分进行了对比，治疗前对照组患儿原始反射异常发生率低于干预组，干预组患儿惊厥的发生率低于对照组，其他临床症状差异无统计学意义(表1)，干预组与对照组患儿NBNA评分异常的人数差异无统计学意义(表2)，两组患儿之间具有可比性。

表1 两组缺血缺氧脑损伤患儿治疗前后临床症状发生情况 (n；%)

注：与对照组比较，①P<0.05

表2 两组缺血缺氧脑损伤患儿治疗前后NBNA评分比较 (n；%)

注：与对照组比较，①P<0.05

2.2 高压氧干预后临床症状的改变 高压氧治疗7 d后干预组意识障碍、肌张力异常、原始反射异常、惊厥发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

2.3 高压氧干预后NBNA评分的改变 治疗后7 d，干预组 NBNA 评分在35～40分段占 46.51%，显著高于对照组的30.23 %。治疗后14 d，干预组NBNA评分在35～40分段占58.14 %，也显著高于对照组的37.21%(P<0.05，表2)。

2.4 高压氧干预7 d后头颅CT的改变 干预组出现脑CT改变的患儿共18例，其中脑水肿10例，脑出血3例，脑水肿并脑出血5例。对照组出现脑CT改变的患儿共29例，其中脑水肿19例，脑出血4例，脑水肿并出血6例。两组患儿出现脑水肿改变人数及出现脑CT改变总数比较，差异具有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 两组缺血缺氧脑损伤患儿治疗后脑部CT结果 (n；%)

注：与对照组比较，①P<0.05

3 讨 论

3.1 治疗机制 大量动物研究证实，高压氧条件下，血氧含量及血氧分压升高，脑血管含氧量及脑组织储氧量显著增加；高压氧条件下，无氧酵解减少，酸性物质生成减少，能量生成增多，组织酸中毒减轻；高压氧还具有减轻脑水肿、降低颅内压的作用[3-5]。而高压氧治疗脑损伤的分子机制包括增加氧自由基清除能力、阻断细胞钙内流、降低细胞因子水平，以及阻断神经元凋亡等。

本研究结果发现，对于患有HIE的新生儿，进行早期高压氧干预治疗后，患儿的神经功能障碍的表现，如意识障碍、肌张力异常、原始反射异常及惊厥症状与对照组相比均有显著改善。神经影像学结果也显示高压氧能够显著减低HIE患儿脑水肿的发生率。不仅如此，还有随访研究证实早期应用高压氧后，HIE患儿智力发育评分、运动发育评分均显著提高，且后遗症发生率显著降低[6]。可见，高压氧早期干预治疗HIE是行之有效且十分必要的。

3.2 介入时间及剂量选择 未成熟脑组织的神经损伤过程有明显的可逆性，早期给予新生儿脑组织适当刺激能够使缺血缺氧导致神经功能缺陷部分恢复或者完全恢复。刘美娜等[7]在缺血缺氧后48～72 h开始高压氧治疗，发现延迟高压氧治疗不能改善缺氧缺血性脑损伤新生大鼠的预后，这可能是高压氧介入干预较晚，错过了缺氧缺血性脑损伤的“急性治疗时间窗”。因此在HIE发病早期即给予高压氧治疗非常重要，多数患儿在入院到确诊HIE一般需要数小时的时间，一般在确诊后即可尽早开始高压氧介入治疗，本研究选取的患儿是在入院后24 h内即开始治疗，取得了较好疗效，目前认为入院后72 h再开始高压氧治疗效果较差。

目前HIE患儿的治疗多选用婴幼儿氧舱，但不同研究者高压氧使用剂量没有明确规定。韩秀明[8]的研究选取的高压氧舱压力为 0.04～0.08 MPa,稳压吸氧时间为30 min；刘琦等[9]对600例脑损伤新生儿的研究，开始压力则更低，为0.003～0.0035 MPa，稳压吸氧时间20 min，10 d 为一疗程。但大部分研究者选择0.15～0.20 MPa,稳压吸氧时间为30～60 min，疗程5～10 d。

本研究中高压氧治疗7 d后进行CT检查发现部分患儿出现了脑出血表现。高压氧治疗新生儿高危儿脑损伤的机制在于超过1个大气压下吸氧可增加动脉血氧溶解量,促进氧从血液向组织弥散,缓解脑组织乏氧状态,并可使疾病早期扩张的脑血管收缩,减少脑血流量,解除脑水肿,降低颅内压,阻断乏氧所致的脑组织一系列病理发展过程,促进受损脑细胞尽快恢复[10]。脑出血的患儿大部分都存在脑水肿及颅内压增高，因此我们对这些患儿仍给予高压氧治疗，但是高压氧舱的压力应减半，尽量避免高压氧治疗加重患儿的脑出血症状。