郑碧云， 林清财， 黄艳梅， 杨沁瑜， 陈丰霖， 王小众

肠道息肉是一种突出到肠腔内、不正常的黏膜或黏膜下增生，需经病理学检查后才可判定其病变性质，是未成年人结肠镜检查最常见的疾病之一，多以便血及腹痛为主要症状就诊[1-2]。近年来，结肠镜息肉切除术发展迅速，然而内镜下息肉摘除术式的选择并最终成功切除息肉仍存在技术难题[3]。为进一步了解未成年人肠道息肉的临床及结肠镜下特征，以及结肠镜息肉切除术的临床价值，本研究收集因消化道症状就诊并行结肠镜检查发现肠道息肉的未成年患者52例，回顾性分析其相关临床资料，报道如下。

1 对象与方法

1.1对象 收集2010年8月-2018年10月行结肠镜检查并发现肠道息肉的未成年人(<18岁)患者52例，男性37例，女性15例，男女比例2.47∶1；年龄(8.04±5.12)岁(1.50～17.51岁)。52例患者按年龄分为3组：<7岁组、7～14岁组及15～18岁组。本研究通过医院伦理委员会审查，患者或家属均知情同意。

1.2方法

1.2.1操作前准备 根据未成年患者的临床症状及依从性选择适宜的肠道准备方法。结肠镜检查前1～2天开始限制饮食，给予少渣半流质饮食，于术前1天晚上及术日早晨分次口服复方聚乙二醇电解质散(江西恒康药业有限公司)，或于术前1天下午及术日早晨行温开水清洁灌肠。

1.2.2麻醉方式 采用未成年人适用的丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司)静脉麻醉(1.5～2.5 mg/kg，必要时追加0.2～0.5 mg/kg)，检查过程中给予心电监护及鼻导管吸氧。术中根据息肉的大小及形态采取不同的内镜切除方式，术后追踪病理结果。

2 结 果

2.1一般资料 52例中，<7岁组30例(57.7%)、7～14岁组19例(36.5%)、15～18岁组3例(5.8%)。总住院49人次，息肉切除术后卧床时间(3.82±3.13)d，住院时间为(8.91±5.41)d，其中住院1周内27人次(55.1%)、1～2周16人次(32.7%)、2周以上6人次(12.2%)。

2.2结肠镜检查原因 52例患者共行结肠镜检查64次，其中检查≥2次者6例。行结肠镜检查的原因主要为便血和腹痛，其中便血是<7岁组的常见主诉，而便血、腹痛是7～14岁组与15～18岁组的常见主诉(表1)。

2.3结肠镜检查情况 64次肠镜检查中，普通肠镜13次(20.3%)，无痛肠镜51次(79.7%)。盲肠插管率73.4%(47/64)，3组分别为70.0%(21/30)，80.0%(16/20)，71.4%(10/14)，3组间差别无统计学意义(χ2=0.695，P>0.05)。全结肠检查未完成的有17例，主要原因为临床要求进镜深度无需行全结肠检查8例(47.1%)、肠道准备差4例(23.5%)、无法耐受2例(11.8%)、肠腔狭窄3例(17.6%)。

2.4息肉检出情况

2.4.1息肉的数目 完成全结肠镜检查55次(本院47次、外院8次)中，发现单发息肉45次，2～5枚多发息肉3次，>5枚多发息肉7次。不同年龄组息肉数量不同(χ2=42.891，P<0.001)，其中<7岁组多见单发息肉，而15～18岁组多见多发息肉。共发现息肉标本94枚，3组分别为28，29，37枚(表2)。

表1 不同年龄息肉患者行结肠镜检查的原因

表中数据为n(%).

表2 不同年龄未成年患者肠道息肉的特征

表中数据为n(%).

2.4.2息肉的形态和大小 94枚息肉中有蒂息肉多见，不同年龄组息肉形态分布差别有统计学意义(χ2=11.085，P<0.01)，<7岁组与7～14岁组多见有蒂息肉，15～18岁组多见亚蒂和无蒂息肉(表2)。94枚息肉中，最大径>1.5 cm息肉最多见，其次是0.6～1.5 cm。各年龄组息肉大小差别有统计学意义(χ2=8.086，P<0.05)，其中<7岁组多见>1.5 cm的息肉，15～18岁组多见≤0.5 cm的息肉(表2)。

2.4.3息肉的部位 94枚息肉分布位置为直肠45枚(47.9%)，乙状结肠22枚(23.4%)，降结肠10枚(10.6%)，横结肠5枚(5.3%)，升结肠2枚(2.1%)，肝曲3枚(3.2%)，回盲部4枚(4.3%)，全结肠分布3枚(3.2%)。进一步分析发现，息肉分布在左半结肠82枚(87.2%)，右半结肠12枚(12.8%)。其中<7岁组息肉28枚均分布在左半结肠；7～14岁组29枚中，左、右半结肠各为24和5枚；15～18岁组37枚中，左、右半结肠各为30和7枚。各年龄段息肉分布差别有统计学意义(χ2=6.882，P<0.05)。

2.4.4息肉组织病理类型 94枚息肉以幼年性息肉为主。各年龄组幼年性息肉与增生性息肉差别有统计学意义，其中15～18岁组多见幼年性息肉，7～14岁组多见增生性息肉。腺瘤性息肉中以管状腺瘤为主，此外锯齿状腺瘤4枚，管状锯齿状腺瘤1枚，混合型腺瘤1枚(表3)。

表3 不同年龄未成年患者检出息肉的组织病理类型

表中数据为n(%). 组间比较，☆：P<0.05.

2.4.5息肉伴低级别上皮内瘤变 94枚息肉共发现低级别上皮内瘤变29枚，各年龄段差别有统计学意义(χ2=7.427，P<0.05)，<7岁组多见低级别上皮内瘤变。另外，所有腺瘤性息肉均检出低级别上皮内瘤变(15/15，100.0%)，高于非腺瘤性息肉组的17.7%(14/79)。14枚非腺瘤性息肉伴低级别上皮内瘤变中，幼年性息肉13枚(92.9%)，增生性息肉1枚(7.1%)。各年龄段低级别上皮内瘤变息肉中腺瘤性息肉与非腺瘤性息肉检出率不同(χ2=7.803，P<0.05)，其中7～14岁组低级别上皮内瘤变息肉中多见腺瘤性息肉，而15～18岁组多见非腺瘤性息肉(表4)。

2.5结肠镜下息肉摘除术式选择 94枚肠息肉手术方式均按照指南选择[4]，其中51枚行内镜下黏膜切除术，29枚行圈套器高频电切除术，3枚予活检钳钳除，11枚家属要求仅活检；另外联合尼龙绳套扎1枚，钛夹封闭息肉残端38枚(表5)。55次结肠镜诊治后27次预防性应用抗生素(27/55，49.1%)，28次未应用抗生素(28/55，50.9%)。

表4不同年龄未成年患儿检出息肉的组织病理类型

Tab 4Histopathological types of polyps in different ages of minors

分 组低级别上皮内瘤变息肉腺瘤性非腺瘤性合 计<7岁7(50.0)7(50.0)14(48.3)7～14岁7(87.5)1(12.5)8(27.6)15～18岁1(14.3)6(85.7)7(24.1)合 计15(51.7)14(48.3)29(100.0)

表中数据为n(%).

表5 未成年患儿结肠镜息肉切除术式选择情况

2.6术后并发症 55次结肠镜诊治后仅1例(1.8%)术后1周内出现少量便血，无血红蛋白计数降低，予补液、止血等处理后迅速好转出院。具体情况如下：1例为5岁患者，降结肠单发息肉，大小3.0 cm、粗蒂，手术方式为圈套器高频电切除术，术中联合应用4枚钛夹夹闭残端，术前术后均预防性应用抗生素，卧床4 d，住院11 d。无严重出血、穿孔、肠道感染等并发症发生。

3 讨 论

肠道息肉为起源于上皮组织、从结直肠黏膜突出到肠腔内的隆起型病变，它是未成年人结肠镜检查最常见的疾病，常以便血及腹痛为主要症状就诊，男性多见;未成年人息肉以单发为主，尤其是低年龄组[4-5]。孤立性息肉一般被认为是散发性的，危害较小，多发性息肉常被认为是综合性或潜在的肿瘤[6]。

研究指出，14岁以下未成年人肠息肉以有蒂息肉为主[2]，本研究结果与之一致，且以>1.5 cm息肉为主，尤其是<7岁组。这可能因为息肉较大，牵拉肠壁生长所致[7]；也可能与<7岁的未成年人多不能准确表达自己的不适，直到息肉较大出现便血、梗阻症状时才到医院就诊有关。未成年人肠道息肉分布以左半结肠多见[8]，最常见于直肠。本研究中，切除息肉的病理以幼年性息肉最为常见，其次是腺瘤性息肉，与文献报道一致[9]。其中息肉伴低级别上皮内瘤变29枚，在<7岁组中检出率最高。有报道称，所有腺瘤性息肉都表现出异型增生[4]，腺瘤性息肉均会发生恶变，如不早期治疗，患者在40岁左右恶变为腺癌的机率达100%[2]。因此，腺瘤性息肉以及低级别上皮内瘤变作为一种常见的癌前病变，及时切除有利于降低结直肠癌的发病率及死亡率[10]，而结肠镜下息肉切除术在未成年人息肉诊治中的安全性及有效性有待进一步研究阐明。本研究中未成年人息肉多为有蒂，可以圈套器高频电切除，对于粗蒂或有蒂的较大息肉应联合应用尼龙绳套扎提高治疗安全性[11]。对<2.0 cm的无蒂、亚蒂或广基息肉行内镜下黏膜切除术，操作简便，安全有效[9]。近年来，研究发现冷圈套切除治疗6～9 mm的息肉可以缩短息肉切除的操作时间，并减少腹痛症状的发生，但其标本回收率较热圈套组低[12]。对于≤0.5 cm的无蒂息肉以活检钳钳除，治疗效果确切[7]。有报道称，0.26%～2.5%的患者在结肠镜检查后会出现消化道出血，通常与息肉切除术有关[3]。对于低年龄、较大息肉的患者应进行个体化治疗[2]，息肉切除方式的选择应慎重选择，尤其是幼儿术后依从性差，息肉切除后创面必要时可予钛夹闭合创面，可显著降低迟发性出血的风险[11]。本研究中1例术后少量出血，为<7岁患儿，息肉>2.0 cm，粗蒂，圈套器高频电切除息肉，若术中联合应用尼龙绳套扎息肉基底部，或钛夹夹闭创面，或可避免术后迟发性出血。

综上所述，未成年人中结肠息肉患者男性多见，<7岁为主，便血及腹痛为其就诊的主要原因。<7岁组患儿单发、>1.5 cm、分布于左半结肠且合并有低级别上皮内瘤变的息肉较另外两组多见。肠镜下未成年人肠道息肉诊治是安全、可靠、有效的。本研究可为未成年人肠道息肉的内镜诊治提供一定的参考价值，但本研究为回顾性病例分析，且为单中心研究，代表性有一定局限，还需进行多中心、大样本的前瞻性研究进一步证实。