王 蕾， 杨立平

大部分心血管手术需要在心脏停搏下进行，心脏停搏液是使心脏停搏的主要方法，也是心肌保护的主要措施之一。目前，我国大部分医院主要采用含血停搏液为心肌保护液，术中需每20～30 min灌注1次；而HTK液是细胞内液型心脏停搏液，术中通常只需灌注1次即可保护缺血心肌达2 h以上[1]，可提高手术的流畅性。两种心脏停搏液的心肌保护效果存在不同的研究结果[2-8]。本研究回顾性分析HTK液与含血停搏液的心肌保护效果，为临床合理使用心脏停搏液提供依据。

1 对象与方法

1.1对象 收集2016年3月-2018年4月行心脏瓣膜手术的50例患者，其中25例术中采用单次灌注冷HTK液(4～8 ℃)为HTK组，男性16例，女性9例，年龄(54.55±15.71)岁，体质量(63.95±10.79)kg；25例采用多次灌注1∶4(晶体∶血液)冷含血停搏液(4～8 ℃)为含血停搏液组(BC组)，男性13例，女性12例，年龄(55.48±11.44)岁，体质量(59.28±7.76)kg。纳入标准：(1)成人体外循环下的择期心脏瓣膜置换或成形手术；(2)术前冠状动脉造影或冠状动脉CTA正常或冠状动脉狭窄<30%；(3)术前血心肌型肌酸激酶同功酶(creatine kinase MB，CK-MB)、肌钙蛋白Ⅰ(troponin I，TnI)正常；(4)术前血常规、凝血功能、肝肾功能正常。排除标准：(1)瓣膜合并搭桥手术；(2)术后30 d内死亡或行ECMO辅助的患者。两种心肌保护液的成分见表1。

表1 心脏停搏液的成分

1.2方法

1.2.1体外循环方法和心脏停搏液的使用 静吸复合麻醉生效后，正中开胸，完成体外循环插管，为主动脉及上、下腔静脉插管。体外循环转流降温至31～33 ℃，阻断升主动脉后，HTK组经主动脉根部一次性顺行灌注HTK液2 000 mL，初始灌注压力为100～120 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，心脏停跳后灌注压力为40～50 mmHg，灌注时间为6～8 min。BC组经主动脉根部顺行灌注1∶4高钾冷含血停搏液，首次剂量约1 000～1 200 mL(20 mL/kg)，而后每隔30 min灌注1次，灌注剂量为首次剂量的一半约500 mL，灌注压力同HTK组。

1.2.2临床资料收集 收集患者术前一般病史资料、术前CK-MB值及TnI值、术前心脏彩超左心室舒张末内径(left ventricular end diastolic diameter，LVED)、左心房内径(left atrial diameter，LAD)、左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)、室间隔厚度(interventricular septal thickness，IVST)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)；术中体外循环转流时间、心脏停搏液灌注量、主动脉阻断时间、主动脉开放后自动复跳情况、后并行时间；术后第1天血CK-MB值及TnI值、术后ICU停留时间、机械通气时间、术后多巴胺使用时间、术后病房住院时间。

2 结 果

2.1一般资料比较 两组患者的术前CK-MB值、术前TnI值、术前LVED、LAD、LVEF、术中体外循环转流时间、心脏停搏液灌注量、主动脉阻断时间、主动脉开放后复跳率、后并行时间、术后ICU停留时间、机械通气时间、多巴胺使用时间及术后病房住院时间比较，差别均无统计学意义(P>0.05)。术前HTK组的LVPWT及IVST值显著大于BC组，但HTK组术后第1天的CK-MB值及TnI值显著低于BC组(P<0.01，表2)。两组术后30 d均未发生低心排综合征、肾功能不全等并发症，无ECMO、IABP、CRRT、腹膜透析等患者。

2.2术中主动脉阻断时间与术后心肌酶值的线性相关性分析 将两组的主动脉阻断时间分别与术后第1天CK-MB值及TnI值进行线性相关性分析，发现HTK组的主动脉阻断时间与术后第1天CK-MB值(R=0.604，P<0.01，图1)及TnI值(R=0.558，P<0.05，图2)存在明显相关性，而BC组主动脉阻断时间与术后第1天CK-MB值(R=0.761，P=0.064)及TnI值(R=0.289，P=0.161)无明显相关性。

3 讨 论

CK-MB和TnI均为心肌损害的蛋白标志物，因此本研究选取术后第1天的CK-MB值及TnI值为术后心肌损害的主要标志物。考虑到术后死亡或ECMO辅助患者心功能极差、病情危重，术后CK-MB值及TnI值临床干扰因素较多，因此本研究排除了这类患者。

表2两组研究对象一般资料比较

Tab 2Comparison of general data betueen two groups general information of patients

一般资料HTK组BC组术前心脏彩超测量数值 lLVED/mm54.95±14.3553.44±8.64 lLAD/mm40.45±9.8545.52±14.07 lLVPWT/mm12.01±1.7410.48±1.69☆☆ lIVST/mm13.76±3.5210.88±2.05☆☆ LVEF/%55.43±12.8462.05±10.59ρ术前CK-MB值/(IU·L-1)16.08±6.6714.37±4.10ρ术前TnI值/(ng·mL-1)0.13±0.070.13±0.03手术方式 nAVR111 nMVR或MVP27 nTVR20 nMVR+TVP或MVP+TVP35 nDVR或DVR+TVP712t体外循环转流/min142.55±40.87137.28±18.48V心脏停搏液灌注量/mL2 015±122.581 852±441.70t主动脉阻断/min85.30±25.9378.64±21.36自动复跳率/%5664t后并行/min46.55±18.2343.12±21.80ρ术后第1天CK-MB值/(IU·L-1)43.86±11.7463.72±32.44☆☆ρ术后第1天TnI值/(ng·mL-1)4.03±2.076.13±2.50☆☆t术后ICU停留/d2.99±1.682.93±1.64t术后机械通气/h23.17±21.0334.34±27.14t术后多巴胺使用/d9.10±3.7410.12±3.69t术后病房住院/d13.15±4.1815.12±6.68术后30 d发生并发症及死亡率/%00

AVR：主动脉瓣置换术；MVR：二尖瓣置换术；MVP：二尖瓣成形术；TVR：三尖瓣置换术；TVP：三尖瓣成形术；DVR：双瓣置换术;TnI:肌钙蛋白；CK-MB：心肌型肌酸激酶同功酶. 与HTK组比较，☆☆：P<0.01.

CK-MB：心肌型肌酸激酶同功酶; TnI:肌钙蛋白.图1 HTK组主动脉阻断时间与术后第1天CK-MB值线性相关图Fig 1 Linear correlation between aortic cross-clamping time and CK-MB value in the first day after surgery in HTK group

CK-MB：心肌型肌酸激酶同功酶; TnI:肌钙蛋白.图2 HTK组主动脉阻断时间与术后第1天TnI值线性相关图Fig 2 Linear correlation between aortic cross-clamping time and TnI value in the first day after surgery in HTK group

本研究中，HTK组及BC组的术前CK-MB值及TnI值无差异，HTK组的术前心脏LVPWT、IVST明显厚于BC组，另外HTK液组术前射血分数低于BC组，体外循环转流时间及阻断时间均长于BC组，但差别无统计学意义；而HTK液组术后第1天的CK-MB值及TnI值明显低于BC组，表明HTK液的心肌保护效果优于含血停搏液，尤其对于心肌肥厚、术前心功能较差、术中体外循环转流时间及阻断时间长的患者；但这种心肌保护效果对术后ICU停留时间、机械通气时间、多巴胺使用时间、术后病房住院时间等临床指标无明显影响。另外，本研究发现，HTK组主动脉阻断时间与术后第1天CK-MB值、TnI值均存在明显的相关性，表明主动脉阻断时间越长，心肌缺血损害越严重，因此术者应尽量缩短术中阻断时间。但BC组未发现主动脉阻断时间与术后心肌酶释放量存在相关性，可能是由于样本量不足所致。这与Braathen等的前瞻性随机对照研究结果相似[4]。

HTK液单次灌注就能维持较长时间的心肌保护，是基于以下优点：(1)HTK液为低钠、微钙、稍高钾的心肌保护液，低钠减少细胞外钠内流，减少动作电位产生的速度及幅度，使心肌迅速停搏于舒张期，同时可减轻细胞内水肿；微钙减轻细胞内钙超载；稍高浓度的钾离子可避免高钾导致的心肌及冠状动脉内皮损伤[9]；镁离子为ATP生成酶的激活剂，可提高缺血后的代谢恢复，且可稳定细胞膜。(2)HTK液含强大的组氨酸/组氨酸盐缓冲系统，可减少乳酸生成及细胞内酸中毒，有利于ATP的生成；且组氨酸为有效的非渗透性因子，能维持细胞内外渗透压，防止细胞水肿。(3)HTK液含色氨酸、α-酮戊二酸等能量代谢底物，最终生成ATP，为缺血再灌注心肌提供能量；甘露醇为氧自由基清除剂，在缺血再灌注时能减少氧自由基损伤，且其不增加代谢底物压力和能量转换，也有抗细胞水肿的作用。(4)HTK液的“平衡作用”可使血管内腔隙及组织间隙得到完全灌注，使细胞内外达到离子、温度、氧代谢平衡。可见，HTK液具有心肌保护的高效性。另外，HTK液也是目前常用的器官保存液，可保护长时间的器官缺血[9]，已成功应用于心脏、肾脏、肝脏、胰腺的移植手术中。但HTK液也存在缺点，如其价格昂贵，单次灌注量较大，若没有及时从右心房吸走而进入体循环，易引起血液稀释、低钠血症及内环境紊乱。

含血停搏液在国内各医院应用广泛，其配制方便、经济便宜，其最大优点为含血，使其含氧丰富，含丰富的能量底物如氨基酸及葡萄糖、碳酸氢盐缓冲系统、维持胶体渗透压的白蛋白，这些使心肌保护更接近生理状态，且间断灌注可以冲走心肌代谢产物及间断心肌供氧。其缺点为：(1)手术时间较长时需多次灌注，易导致心肌水肿及损伤、电解质紊乱；(2)其为高钾停搏液，易导致冠状动脉内皮及心肌损伤；(3)血中含有白细胞等物质，易导致炎症介质的释放；(4)低温时红细胞可能阻塞毛细血管。

因此，HTK液与含血停搏液在心肌保护方面各有优缺点。Scrascia等的研究发现，在胸主动脉手术中，心肌阻断时间<160 min时，HTK液的心肌保护效果与含血停搏液比较，差别无统计学意义；而心肌阻断时间>160 min时，HTK液的心肌保护优于含血停搏液[2]。因此，在手术时间较短时，考虑使用含血停搏液可能更具有经济适用性。而对于重症复杂心脏手术、婴幼儿复杂心脏手术、心肌肥厚患者、手术时间长者，采用HTK液更具有优势[2-3,11-13]，且其具有避免手术中断的优越性，保证了外科操作的流畅性。

本研究的入选病例手术方式多为联合瓣膜手术，术前心肌较肥厚，手术时间较长，因此更能体现出HTK液在心肌保护中的优越性。但本研究为回顾性分析，样本量还不够大，还需进一步开展前瞻性大样本研究来指导HTK液在临床中的应用。