杨晓，胡豇

(四川省医学科学院，四川省人民医院，四川 成都 610072)

肩袖撕裂是一种常见的肩部损伤，主要表现为肩部疼痛和功能受限，严重影响患者的日常生活和工作，目前临床上主要通过手术进行治疗[1]。与开放手术和关节镜下辅助手术相比，关节镜下肩袖修复由于创伤小、恢复快等优势已获得患者和医生的认可。近年来，随着老龄化日益严重，接受关节镜下肩袖修复的患者数量不断增长[2-3]。尽管肩袖修复手术明显改善了患者的临床结果，但是不管开放手术还是关节镜下的肩袖修复，都可能会引起患者术后较为长期的疼痛[4]。手术修复中对肩袖张力的控制，与肩袖愈合、术后疼痛关系密切。报道显示，手术中肩袖修复张力的控制对手术的成功非常重要，对术后疼痛也有影响。Wassinger等[5]发现，在手术过程中，肩袖被动紧张程度的增加导致术后疼痛显著增强。但是，目前大多数研究都是建立在肌肉骨骼模型的基础上，对临床上肩袖修复手术后，肩关节支具固定的位置对疼痛的短期和长期影响涉及较少。因此，我们收集了关节镜下肩袖修复并利用肩关节支具等进行术后固定的患者病例资料，评估术前、术后患者的疼痛相关数据，探讨可降低肩袖张力的外展支具是否能够有效减轻患者术后疼痛。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2015年2月至2017年5月接受关节镜下肩袖修复手术的患者资料。纳入标准：a)年龄52～75岁；b)被诊断为创伤性或退行性冈上肌和/或冈下肌肌腱撕裂，经磁共振成像证实关节镜下已进行完全的解剖足迹修复；c)肩袖修复术后使用外展支具或内旋位吊带固定。排除标准：a)合并有其他颈椎病、颅脑病变、肩周炎等影响关节功能的疾病；b)伴有其他严重并发症，心、脑、肺等内科疾病；c)缺乏返回随访信息意愿，中途退出或失访。共纳入93例，其中外展支具组54例，男31例，女23例；年龄56～75岁，平均(66±10.3)岁。内旋位吊带组39例，男22例，女17例；年龄52～71岁，平均(64.2±9.4)岁。两组患者在年龄、性别、治疗肩侧、固定时长等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

1.2 手术方式 患者在全麻下取仰卧位，常规消毒铺巾。从肩峰下后外侧入路置入关节镜，观察盂肱关节内的情况，如肱二头肌长头腱有病损，则行肱二头肌长头腱切断。清理肩峰下炎性滑囊组织，将肩峰磨削为I型肩峰。建立外侧入路，观察肩袖破裂的形态和范围，了解肩袖复位的方向。本研究纳入患者的肩袖撕裂均小于3 cm。松解撕裂肩袖组织，在肱骨大结节外侧置入1～2枚带线锚钉，使用磨钻将肩袖撕裂处肱骨大结节去皮质新鲜化。使用缝合钩穿过肩袖破口引出缝线，打结固定撕裂肩袖，完整覆盖足印区。两组患者的肩袖撕裂大小、回缩距离及术中使用锚钉数量比较，差异无统计学意义(见表1)。

表1 外展支具组和内旋位吊带组一般资料比较

1.3 术后处理 两组患者术后患肩冰敷24 h，口服塞来昔布200 mg bid 5～7 d。患者被随机分入外展支具组或内旋位吊带组。其中，外展支具组术后使用外展支具维持肩关节外展30°，腕关节及掌指关节保持功能位的固定效果，术后固定6周。内旋位吊带组术后使用内旋位吊带制动术侧肩关6周，维持术侧手置于与肘平齐或略高的位置。

1.4 评价指标 采用Constant评分、加州大学洛杉矶分校(university of california Los angeles，UCLA)评分和视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估术前、术后患者的肩关节疼痛、功能和活动度。MRI检测评估患者术后患肩有无再撕裂，评估标准为：MRI显示肌腱连续性完好，提示无再撕裂；肌腱有小的不连续性，提示存在小的撕裂；肌腱中断，提示存在大撕裂。

2 结 果

所有患者的手术操作、术前及术后评分由同一组医生完成。所有患者术后采用同类型外展支具或内旋位吊带固定6周。

两组患者术前、术后6周、6个月和1年肩关节各项评分见表2～4。术后1年两组患者的各项评分较术前明显改善。其中，外展支具组的Constant评分由术前的(31.10±4.20)分增加至术后1年的(89.90±4.48)分，差异具有统计学意义(P<0.05)；UCLA评分由术前(10.10±1.35)分增加至术后1年的(30.43±1.85)分，差异有统计学意义(P<0.05)；VAS由术前(7.10±1.05)分降低至术后1年的(1.13±0.61)分，差异有统计学意义(P<0.05)。内旋位吊带组的Constant评分由术前(30.70±4.60)分增加至术后1年的(87.90±3.70)分，差异有统计学意义(P<0.05)；UCLA评分由术前(11.90±1.24)分增加至术后1年的(31.11±1.23)分，差异有统计学意义(P<0.05)；VAS由术前的(7.30±1.32)分降低至术后1年的(1.42±0.47)分，差异有统计学意义(P<0.05)。但是，外展支具组和内旋位吊带组在术前、术后6周、6个月和1年的各项评分比较中，差异无统计学意义(P>0.05)。随访期间，两组患者在术后1年内均无再撕裂发生。

表2 两组术前及术后Constant评分比较分)

表3 两组术前及术后UCLA评分比较分)

表4 两组术前及术后VAS评分比较分)

典型病例一为69岁女性患者，因“右侧肩关节疼痛2年余”入院，诊断为右侧肩袖损伤，行关节镜下肩袖修复术，术后予外展支具固定6周，术后1年疗效优，UCLA评分34分，VAS评分1分(见图1～3)。典型病例二为60岁男性患者，因“右侧肩关节疼痛 1 年余”入院，诊断为右侧肩袖损伤，行关节镜下肩袖修复术，术后予内旋位吊带固定 6周，术后1年疗效优，UCLA评分34分，VAS评分1分(见图4～6)。

3 讨 论

3.1 肩袖张力对肩袖修复的影响 肩袖张力的大小对手术的成功及术后修复具有重要作用。Kim等[6]通过张力计检测肩袖修复术中的修复张力并对132例患者进行了约1年随访发现，修复张力与修复部位的愈合程度呈明显负相关，高张力修复会增加愈合不良的发生风险。Davidson等[7]也发现，修复张力达到8磅以上时，将导致肩部疼痛和功能的显著恶化。Jerosch等[8]建议，旋转中立位和至少30°的外展才能获得肩袖低张力的修复；对于撕裂超过2 cm的肩袖损伤，则建议外展60°。而Jackson等人在肌肉骨骼模型上，根据肩袖全层撕裂的位置和长度，模拟了肩关节最佳的固定位置，并报道最理想的术后肩部姿势，包括冈上肌和冈下肌也受累时的最佳位置等，并进一步指出应结合患者具体情况，比如撕裂大小、受累肌肉情况等选择最佳固定位置[9]。

图1 术前MRI示肌腱断裂 图2 术后MRI示肌腱连续，无再撕裂发生 图3 外展支具固定大体照

图4 术前MRI示肌腱断裂 图5 术后MRI示肌腱连续，无再撕裂发生 图6 内旋位吊带固定大体照

本研究中采用了大约外展30°的支具以降低肩袖张力，但与内旋位吊带组比，差异无统计学意义。与部分报道的外展可降低肩袖压力并缓解患者疼痛的结果不同，我们的结果提示肩袖修复术后肩关节30°～40°的外展，对术后早期的疼痛无明显影响。导致不同结论的原因，一方面可能是由于本研究中采用的外展度数较低，另一方面，由于本研究纳入对象完成解剖足印修复，提示修复张力较小，不足以引起肩部疼痛程度的显著变化。为观察术侧肩部外展的临床效果，可能需要根据患者舒适程度，适当增加肩侧手臂的外展程度，并在未来的研究中探讨不同程度的外展对于肩袖修复的临床疗效是否有影响。

3.2 肩袖修复术后的肩部固定 目前多种术后固定技术或工具，如外展位支具、枕头、内旋位吊带，已应用于临床提高肩袖修复手术的效果，并进行了几项体外研究，以寻找最佳的肩部固定姿势。但术侧手臂的固定位置至今尚未达成共识。而且不同固定工具对患者术后恢复的影响是否存在差异尚不清楚。Hawthorne等[10]的研究显示，肩袖修复术后使用外展枕头可明显降低修复的冈上肌肌腱张力。理论上，降低肩袖张力可缓解患者疼痛。但Mollison等[11]的分析显示，肩袖修复术后人们最常用的固定用具是外展吊带枕，其固定位置为中立位或轻度内旋，而人们更倾向于轻度内旋位固定。但是外展或内旋，哪种固定方式更能促进患者的术后疼痛减轻和功能恢复，则仍有争议。

本研究比较了术后使用外展支具外展30°～40°和使用内旋位吊带内旋固定的两组病例，术后1年的随访结果显示，外展30°～40°和内旋对早期术后疼痛的缓解、肩关节功能恢复以及肌腱愈合无显著影响。

综上所述，肩关节镜下肩袖损伤修复术后使用外展支具或内旋位吊带固定术侧肩部对肩关节的疼痛、功能和肩袖修复的影响，差异无统计学意义。肩袖修复术后，可根据患者意愿选择外展支具或内旋位吊带给予制动。但本研究仍存在以下不足：病例数、评估数据有限；随访时长较短，长期影响有待进一步长期随访和研究。