曹 雄 蔺瑞江 佘云浪 韩 彪 陈 昶

(兰州大学第一医院胸外科，兰州 730000)

当前，肺癌的手术方式从开胸手术逐步趋于微创操作，三孔、两孔乃至单孔胸腔镜下的各类肺癌手术已在临床广泛应用[1～4]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念旨在优化围术期措施，缓解手术应激，减少并发症，结合微创手术，达到加速康复的目的[5～7]。我们对单孔胸腔镜肺叶切除治疗非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)采取术后放置8Fr超细引流管并行超声引导下肋间神经阻滞的措施，以达到尽可能缓解手术应激及加速康复的目的。本研究回顾性分析2016年1月～2018年12月该类患者46例资料，并与常规32Fr引流管并手术切口罗哌卡因局部浸润54例进行比较，探讨其应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准：年龄20～70岁，肿瘤分期≥ⅠA、≤ⅢA期(第8版肺癌TNM分期[8])，术前经气管镜、经皮肺穿刺或术中快速冰冻证实为NSCLC，行单孔胸腔镜肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术。

排除标准：合并心、肾、脑等重要脏器疾病不能耐受手术；合并其他肿瘤；病检证实为原位癌；行亚肺叶切除、全肺切除或中转开胸。

自2016年1月起我科对胸腔镜肺叶切除术均采取单孔下操作，术后留置32Fr引流管且手术切口使用罗哌卡因(20 mg/10 ml)局部浸润(对照组，54例)，自2017年8月起放置单根8Fr超细引流管并于术后立即行超声引导下经手术切口的肋间神经阻滞(观察组，46例)。2组一般资料比较见表1，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组一般资料比较

观察组：术后放置8Fr超细引流管并行肋间神经阻滞；对照组：术后放置32Fr引流管且手术切口罗哌卡因局部浸润

1.2 治疗方法

术前均完善胸腹部CT、头颅MRI、肺功能检查、心脏超声、全身骨扫描或PET-CT，排除远处转移及不能耐受手术者。吸烟者术前禁烟2周以上，有基础疾病者控制基础疾病达到围术期标准。术前禁食12 h，禁饮4 h，术前30 min常规静滴抗生素及导尿。2组手术由同一位术者完成。双腔气管插管对侧单肺通气全麻。单切口4～6 cm，病变位于上、中叶则取腋前线第4肋间，下叶取腋前线第5肋间。均行单孔胸腔镜肺叶切除加单侧纵隔淋巴结清扫。采用COVIDIEN超声刀及一次性血管切割闭合器离断血管、支气管，切除肺叶，确切止血并冲洗胸腔，查肺无漏气、胸腔无活动性出血后吸净冲洗液。观察组经腋后线第7肋间置入8Fr超细引流管(硅胶弹性引流管，引流量225 ml/min，设有直孔及3个侧孔)，关胸后由麻醉医师行超声引导下肋间神经阻滞，腋前线经切口上、下及切口3个肋间各注射0.375%罗哌卡因5 ml；对照组经腋后线第7肋间置入32Fr引流管，对手术切口行罗哌卡因(20 mg/10 ml)局部浸润。术后均不使用镇痛泵。

术后均行常规液体补充，术后第1天复查床旁胸片及胸部超声。术后第1天拔除导尿管，发放呼吸训练器行肺功能康复锻炼及机械辅助排痰。术后前3天每日10时完成机械辅助排痰及下床活动约15 min后，应用疼痛量化评级表(numeric pain rating scale,NPRS)[9]评估疼痛程度，0分为没有疼痛，10分为非常疼痛，≥3分即给予双氯芬酸钠利多卡因(双氯芬酸钠75 mg+盐酸利多卡因20 mg)肌内注射。术后超声胸水厚度>20 mm视为胸腔积液，通畅引流管及调整引流位置与深度，嘱患者积极活动、深呼吸屏气等行为。术后引流管24 h无气泡溢出，胸腔引流液<100 ml/d，胸部X线片提示肺复张或基本复张(<10%肺压缩)，则拔除胸腔引流管。术后正常进食，自主下床活动，胸片显示肺复张良好，引流管已拔除，则可出院。

1.3 观察指标

包括术后1～3天2组疼痛评分、镇痛次数、引流管放置时间、术后总引流量、术后住院时间，以及术后并发症(包括肺部感染、胸腔积液、切口延迟愈合)。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组观察指标比较

观察组在术后疼痛评分、引流管留置时间、术后镇痛次数及术后住院时间方面相比对照组具有优势 (P<0.05)，而在术后总引流量方面二者差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组观察指标比较

观察组：术后放置8Fr超细引流管并行肋间神经阻滞；对照组：术后放置32Fr引流管且手术切口罗哌卡因局部浸润

2.2 术后并发症情况

观察组肺部感染发生率低于对照组(P<0.05)，2组胸腔积液、切口延迟愈合发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。20例肺部感染均于术后1～3天出现，行抗感染、心电监护、雾化吸入、营养支持等对症治疗治愈。11例胸腔积液出现于术后2～3天，患者术后均活动不佳，观察组1例、对照组2例再次胸腔穿刺引流，其余8例经加强活动、营养支持，或通畅引流管及调整引流位置与深度后均实现通畅引流及后续拔管出院。9例术后2周切口仍达不到拆线标准，有切口对合不佳、渗液或炎性积液渗出，其中4例经多次清洁换药后达到拆线标准，3例行切口缝线局部拆除后重新缝合，2例行切口缝线拆除留置引流后愈合。

表3 2组术后并发症比较

观察组：术后放置8Fr超细引流管并行肋间神经阻滞；对照组：术后放置32Fr引流管且手术切口罗哌卡因局部浸润

2.3 随访情况

2组出院后1、3、6及12个月入院复查，包括胸部CT、全身骨扫描及头颅MRI。截至2019年6月，随访96例，随访率96%。2例远处转移，其中1例术后6个月转移至右下肢股骨干，并造成股骨干病理性骨折，1例术后12个月转移至肝脏。肺部感染3例，均入院行抗感染治疗治愈；再发胸腔积液1例，需入院处理；术后肋间神经疼痛2例，给予口服镇痛药物及营养神经治疗。无声嘶、切口裂开、肺不张等并发症，无死亡。

3 讨论

在肺癌的各类手术中，手术方式已由开胸逐步过渡为微创操作，胸腔镜下操作具有术野清晰、对器官损伤小、术后恢复快等优势[10]，但术后疼痛、肺部感染等并发症仍时有发生[11,12]。因此，在手术方式已经达到微创的基础上，如何进一步利用ERAS理念针对手术患者采取围术期各类有效措施，以减少并发症、达到加速康复目的，是需要进一步研究的方向。本研究针对单孔胸腔镜肺叶切除术的NSCLC患者，术后采取放置超细引流管及肋间神经阻滞镇痛，改善围术期疼痛管理方式，促进术后康复。

本研究结果显示，单孔胸腔镜肺叶切除术后，相比于留置32Fr粗管引流加切口局麻药浸润，超细引流管联合肋间神经阻滞的方式能够有效减轻术后疼痛，减少术后追加镇痛次数。相比于切口局部浸润，肋间神经阻滞范围为切口及切口上、下各1肋间共3个肋间，阻滞范围更广，且超声引导下行此操作可明确判断神经部位及准确解剖定位，阻滞更加精确，避免损伤血管及神经[13]。同时，可减少术后阿片类药物使用量，对于减轻术后恶心、呕吐等有积极意义。另一方面，术后留置胸腔引流管有可能因压迫肋间神经、刺激膈肌、刺激胸膜及肺导致术后疼痛[14,15]。相比于传统32Fr引流管，8Fr超细引流管因管径更小、材质也较柔软，刺激小，术后疼痛较轻。因此，超细引流管联合肋间神经阻滞的方式对优化术后疼痛管理、减轻疼痛方面具有积极意义。

本研究也显示，超细引流管对比粗管引流管在引流管留置时间、术后住院时间方面具有优势，且术后肺部感染发生率更低。尽管8Fr引流管相比32Fr引流管口径更小，但因其疼痛管理方面的优势，患者下床活动更早，更快地达到肺复张、促进积液更快引流的同时，也降低了肺部感染、坠积性肺炎等的发生率。同时，8Fr引流管术后第1天均接水封瓶，术后第1天常规复查胸片及胸水超声，若肺复张良好，咳嗽无气泡溢出，术后第2天均更换为引流袋，保证引流通畅，这也是细管的便捷之处。若需留置水封瓶，护士每日进行水封瓶液体更换时均抽吸通管处理，以防堵塞。因此，我们认为，超细管引流装置科学合理，且能达到有效引流的目的，同时拔管时间更早，能够有效促进患者康复，缩短住院时间。

本研究结果显示，2组术后总引流量及术后胸腔积液发生率无显著差异。术后良好的疼痛管理对于患者早期下床活动、良好的咳嗽排痰、促进肺复张及积液引出、预防肺部感染等方面有积极重要的意义，因此细管引流组术后肺复张更快，积液排出更快，引流管留置时间更短，但因为粗管口径更大，单纯从管径角度看引流效果好，所以总体引流量2组没有显著差异。这表明，细管引流联合肋间神经阻滞具有独特优势且在引流效果方面并不亚于粗管引流，可以有效应用于肺叶切除术后。

综上，对于胸腔镜下肺叶切除术，超细引流管联合肋间神经阻滞既能有效减轻术后疼痛，又能有效引流，促进患者加速康复。同时，基于其在胸腔镜肺叶切除术中的良好镇痛效果及安全性，我们认为其亦可应用于胸腔镜肺楔形切除、肺大疱切除、全肺切除甚至开胸手术中。