蔡瑞萍 余庆华 修文吉 吴晓兰 郑小梅 罗敏

(福建省立医院放射科，福建 福州 350001)

肾透明细胞癌(ccRCC)是常见的肾脏恶性肿瘤，好发于老年群体，且约有20%的老年ccRCC患者在早期无明显症状〔1〕。肾血管平滑肌脂肪瘤(AML)为肾脏常见的良性肿瘤，而当肿瘤内部脂肪比例低于20%时，则称之为乏脂肪AML，此时的CT诊断较为不易。因为此时的AML CT多表现为缺乏血管的实质性肿块，与ccRCC存在较高的相似度，增加临床鉴别难度。既往研究结果显示〔2〕，乏脂肪AML误诊为ccRCC的概率达4%～6%。临床针对ccRCC主要给予手术切除治疗，而乏脂肪AML无须进行手术切除，仅需随访观察，故关于两者的具体鉴别诊断可影响后续治疗方案的选择〔3〕。近年来，医疗水平及影像学技术取得了较大进展，螺旋CT突破了传统CT的设计，采用了滑环技术，使扫描轨迹呈螺旋式前进。与传统CT相比，螺旋CT扫描效率大大提高，同时可以进行器官多方位重建和三维重建，图像质量更高〔4〕。鉴于此，本研究分析了螺旋CT在乏脂肪AML、老年ccRCC的异同，以期为临床提供数据支撑。

1 资料和方法

1.1基线资料 回顾性分析福建省立医院接受螺旋CT扫描患者的临床资料，资料收集时间：2013年2月至2016年11月。纳入标准：(1)经手术、临床、穿刺活检病理检查证实；(2)病例资料完整者；(3)知情并签署同意书。其中老年ccRCC(A)组22例，男13例，女9例，年龄60～76岁，平均年龄(68.47±6.12)岁；检出病灶共22个，均为单发病灶，右肾12个，左肾10个。乏脂肪AML(B)组18例，其中男11例，女7例，年龄60～72岁，平均年龄(64.50±3.87)岁；检出病灶26个，多发病灶15个(7例)，单发病灶11个(11例)，右肾15个，左肾11个。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2检查方法 均行螺旋CT扫描，仪器为Somatom Definition双源CT扫描仪(德国Siemens公司生产)。平扫参数：层厚/层间距5 mm，管电流为300 mA，管电压为120 kV，矩阵512×512，螺距0.984∶1，时间0.6 s，扫描范围膈顶至双侧髂骨脊水平。增强扫描参数：管电压为120 kV，管电流为300 mA，层厚/层间距5 mm，螺距0.984∶1，矩阵512×512，冠状位、矢状位2 mm多平面重建(MPR)，对比剂90～100 ml：江苏恒瑞医药股份有限公司生产的碘佛醇注射液(国药准字H20113430，规格：320 mg/ml)，注射流速3.0～3.5 ml/s，采用拜耳-美德瑞达双筒公司生产的高压注射器行肘静脉团注，随后予以增强扫描，扫描时间为25 s皮质期，3 min肾盂期，90 s皮髓期，图像分析传至Aw Version4.5工作站进行分析。

1.3图像分析 阅片评价项目包括病灶单发还是多发、坏死囊变、大小、剪刀征、数量、皮质翘起征、均匀强化、黑点征、假包膜等，同时测量平扫、皮髓期、皮质期、肾盂期扫描时相的CT值。特别注意分析特征性影像，由两位高年资医师以盲法进行阅片，当两位医师意见不统一时，则协商解决。

1.4统计学方法 使用SPSS20.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组平扫和各扫描时相CT值对比 A组皮质期、肾盂期CT值显著均高于B组(均P<0.05)，而两组平扫、皮髓期的CT值比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组CT值对比

2.2两组年龄及病灶情况对比 A组年龄、病灶大小均显著高于B组，A组单发比例显著高于B组(均P<0.05)，见表2。

2.3两组CT图像特征对比 A组皮质翘起征、剪刀征、均匀强化及黑点征比例均显著低于B组，而假包膜、坏死囊变比例则显著高于B组(均P<0.05)。见表3。

表2 两组年龄及病灶大小对比

表3 两组CT特征对比〔n(%)〕

3 讨 论

螺旋CT检查使肾脏肿瘤被早期发现、早期诊断成为可能，但由于CT扫描中脂肪组织显示不充分，易被血管等成分掩盖，给鉴别诊断带来一定困难。AML是由脂肪、血管及平滑肌三种组织组成，CT通常表现为脂肪密度影，易诊断，而乏脂肪AML在CT图像上看不出明显的脂肪密度〔5〕，与恶性肾脏肿瘤难以鉴别，从而增加了临床误诊率及漏诊率的发生〔6,7〕。ccRCC占肾脏恶性肿瘤总数的80%以上。相较于青年ccRCC患者，老年ccRCC患者的临床症状更多且严重，病理组织学分级普遍更高，治疗难度更大〔8,9〕，因此早期诊断对老年ccRCC患者有重要的意义。

本研究结果显示：两组皮髓期、平扫的CT值比较无差异，表明两者在CT平扫时不易区分。这主要由于乏脂肪AML和ccRCC的生物学密度相似，故两者CT平扫CT值无统计学差异。而由于乏脂肪AML主要成分是血管和平滑肌组织，丰富的血管可能导致其皮髓期血流供应丰富，故皮髓期CT值与ccRCC无统计学差异。而增强扫描时A组皮质期、肾盂期CT值均显著高于B组。这与郑恩烨等〔10，11〕的报道基本一致，可能是因为两种肿瘤虽然具有相似的生物学密度，但存在不同的肿瘤组织构成，乏脂肪AML的主要成分是血管和平滑肌组织，在皮质期、肾盂期对比剂吸收较少，同时乏脂肪AML是一种良性肿瘤，在皮质期、肾盂期时血流丰富程度不如ccRCC，故CT值远低于老年ccRCC患者，提示在临床工作中可通过对上述指标进行对比，从而有效鉴别乏脂肪AML与ccRCC。与此同时，A组病灶大小、年龄均显著高于B组。这与两种病变的病理特征一致，ccRCC患者病灶大小也均显著高于乏脂肪AML患者，且普遍年龄更高。因此，可考虑将病灶大小、年龄作为鉴别诊断ccRCC与乏脂肪AML的辅助指标之一，临床针对此类患者可提高警惕，采取更为有效的手段进一步确诊。另A组单发比例高于B组，可见乏脂肪AML患者可能更多地倾向于多发病灶。另外，本研究结果还显示了A组皮质翘起征、剪刀征、均匀强化及黑点征比例均低于B组，而假包膜、坏死囊变比例则高于B组。这与任悠悠等〔12～14〕的报道基本一致，可见上述两种疾病在螺旋CT征象存在显著的差异，后续的临床鉴别诊断科综合CT征象以提高临床诊断符合率。其中假包膜则通常存在于级别较低的ccRCC早期中的病理学特征；坏死囊变则是因为恶性肿瘤生长速度较快，引起肿瘤中心坏死现象；而剪刀征缓慢膨胀生长，不会对肾实质及肾盂造成侵蚀，乏脂肪AML黑点征比例多，是因为低脂肪成分导致其在增强过程中病灶出现无强化区。而ccRCC主要为侵蚀性生长，几乎不存在上述征象〔15,16〕。通过以上分析笔者认为，ccRCC或乏脂肪AML螺旋CT检查的鉴别要点包括：(1)增强扫描时ccRCC皮质期、肾盂期CT值较高；(2)ccRCC患者普遍年龄更高，病灶通常较乏脂肪AML大，通常为单个病灶；(3)坏死囊变、假包膜多出现在ccRCC中，剪刀征、皮质翘起征、均匀强化及黑点征多出现在乏脂肪AML中。以上CT征象对ccRCC和乏脂肪AML的鉴别诊断意义较大，临床应予以注意。同时本研究也有不足之处，如病例较少，对于量化分析较为简单，没有对病变的细微结构和病理对比分析等，今后仍需进一步研究补充。

综上所述，螺旋CT可有效鉴别乏脂肪AML、老年ccRCC，具有较高的价值。