2018年胃肠间质瘤规范化外科治疗中国专家共识推荐伊马替尼为中、高危胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）术后辅助治疗的一线药物[1]，由于中、高危胃肠间质瘤术后患者需要根据医嘱在家长期服用伊马替尼且该药物具有一定的不良反应，出院后具有潜在的护理及治疗风险，因此需要为患者提供综合的连续性护理服务。延续护理是为有医疗需要的出院患者提供医疗、护理、康复促进、健康指导等服务，是住院护理的延伸[2]。本研究探讨延续护理在中、高危胃肠间质瘤术后中的作用。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2013年5月～2015年12月我院82例胃肠间质瘤患者，随机数字表法分为干预组41例和对照组41例。其中男51例，女31例，平均年龄（60.2±4.2）岁。随访截止时间为2018年12月。平均随访时间为（47±15）个月。胃肠道间质瘤可起源于胃肠道任何部位，本研究分为胃部和非胃部。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：①术后病理证实为间质瘤，危险度分级为中危或高危；②患者或家属能使用微信；③患者对研究知情并签署知情同意书；④临床病理资料完整；⑤随访可靠。排除标准：①术后病理为低危胃肠间质瘤者；②因瘤体破裂出血急诊手术者；③严重心、肝、肾等严重基础疾病者；④年龄＞75岁者；⑤拒绝加入该研究者。

1.3 方法对照组采用常规护理，包括：①入院后进行健康教育，并指导住院期间的饮食，使患者术前以良好的营养状态进行手术，术后能尽快恢复正常饮食；②心理辅导，消除紧张、恐惧情绪；③保证住院期间病房的卫生整洁，环境舒适；④出院时讲解间质瘤相关知识，介绍间质瘤术后靶向治疗的重要性，嘱患者术后定期复查及按时继续口服伊马替尼。

干预组在常规护理基础上再实行延续护理。具体方法：①组建延续护理小组。小组成员包括外科医师和内科医师各1名，根据术后基因检测结果负责制定伊马替尼辅助治疗的初始剂量和辅助治疗时间。5年以上专科护理经验的责任护士3名，辅助延续护理的实施及收集数据。小组成员经过统一培训，学习并掌握胃肠间质瘤延续护理的相关内容，并熟练掌握其方法，满足患者的健康需求；②组建微信公众号。公众号主要通过文字、图片、视频信息，对患者术后进行健康教育及传播相关知识；③添加患者为微信好友，每天早上8点通过微信为患者发送服药提醒，督促患者按时、按量口服伊马替尼，提高患者的依从性，并解答患者有关问题；④定期随访（电话、门诊、家访等），对患者进行饮食指导、生活护理、心理疏导；⑤建立个人健康档案，包括药物出现的不良反应、日常生活习惯、复诊情况和特殊需求等，全面了解患者术后的健康状况；⑥定期举办指导讲座和病友聚会，让患者之间进行病情交流，分享心得，释放心理压力。

1.4 观察指标及评价标准生活质量量表采用美国Cella等研制的第4版癌症患者生命质量测定量表共性模块（Functional Assessment of Cancer Therapy-Generic Scale，FACT-G）[3]，包括生理状况（7 条）、社交/家庭状况（7条）、情绪状态（6条）、功能状况（7条），将各项的条目得分相加（逆向条目则反向计分），即为该项目的得分。得分越高，生活质量越好。分别测定患者出院时、术后6个月复查时的生活质量。遵医行为主要包括按时按量服药和定期复诊。服药依从性包括：①完全依从：按照医嘱，每日服用伊马替尼；②部分依从：1周内服药≥4天；③不依从：1周内服药≤3天。复诊依从性良好指每3～6个月接受1次体格检查、腹部CT扫描。否则为复诊依从性欠佳。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布采用t检验，偏态分布采用Wilcoxon秩和检验。计数资料采用卡方检验。生存分析采用Kaplan-Meier法并绘制生存曲线，Log-rank法进行生存分析。预后单因素分析采用Cox回归模型，将单因素分析中具有意义的参数行多因素分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者年龄、性别、文化程度、手术方式、肿瘤部位、危险度分级比较，无统计学差异（P>0.05），术后6个月干预组按时按量服药率、复诊依从性均高于对照组，见表1。出院时干预组和对照组的生活质量未见统计学差异（P>0.05），术后6个月干预组生活质量评分高于对照组（P<0.05），见表2。干预组3年无复发生存率为75.6%，高于对照组的53.7%（P<0.05），见图1。单因素分析显示肿瘤部位、术后病理危险度分级、延续护理影响胃肠间质瘤患者预后（P<0.05），多因素分析显示危险度分级、肿瘤部位是影响预后的独立危险因素，见表3。

表1 两组患者一般资料对比[n（%）]

表2 两组患者生活质量比较（±s）

表2 两组患者生活质量比较（±s）

项目 出院时 术后6个月干预组 对照组 t P 干预组 对照组 t P生理状况 19.7±2.219.6±2.30.1990.84322.6±2.418.5±2.37.8440.000社会/家庭状况 19.9±2.220.6±2.5 -1.3600.17823.1±2.019.3±1.69.2900.000情感状况 16.1±2.316.7±2.4 -1.1740.24419.5±1.714.8±2.69.7810.000功能状况 20.9±2.421.7±2.2 -1.5020.13722.9±2.220.0±2.35.6430.000

图1 两组患者3年无复发生存率

表3 胃肠间质瘤术后患者的预后影响因素

3 讨论

胃肠间质瘤是消化系统最常见的间叶源性肿瘤，约占总胃肠道肿瘤的0.2%，分子机制是编码酪氨酸激酶受体蛋白基因KIT（CD117）或血小板源性生长因子受体α（platetet-derived growth factor receptor alpha，PDGFRA）基因激活突变所致[4]。在2000年特异性酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼问世前，除了根治性切除手术，间质瘤对包括化疗、放疗在内的其他治疗均无效。即使完整切除肿瘤，仍有50%患者术后出现复发或转移[5]。随着间质瘤发病机制的深入研究，伊马替尼可特异性阻断KIT或PDGFRA信号通路从而抑制肿瘤生长，使间质瘤治疗进入分子靶向治疗阶段。研究表明，对106例GIST高危风险患者局部切除术后口服伊马替尼辅助治疗可有效改善无复发生存时间和总生存时间[6]。伊马替尼最常见的副反应包括体液潴留、腹泻、恶心、疲乏、肌肉痉挛、腹痛和皮疹[7]。因此，术后患者在出院后，仍需要延续护理服务来督促患者继续靶向药物治疗及指导副作用的处理。

延续护理又称连续护理或过渡护理，通过一系列的行动设计，以保证患者在不同的健康照护场所（如从医院到家庭）及同一健康照护场所（如医院的不同科室）受到不同水平的协调性与连续性的照护，其内容是具有高级实践经验的医护人员为患者在疾病康复或稳定过程中提供家庭随访服务和制定详尽的出院后实施计划[8]。目前，各医院各科室开展延续护理存在较大差异，干预方式、实施时间缺乏统一性和规范性，本研究在胃肠间质瘤特点的循证基础上，基于微信构建间质瘤延续护理的实施方案。①使患者更直观地了解间质瘤健康教育知识，加深对疾病的了解，鼓励患者参与疾病自我管理；②恶性肿瘤患者容易出现心理问题，微信以高效、快捷的交流方式解决患者的心理问题及指导靶向药物副作用的处理，是患者及时获得个性化健康指导和咨询的最佳途径，保证治疗的有效性；③提醒患者按时服药、定期复查，加强患者的依从性，使医患关系更加融洽；④微信群可使患者之间进行相互沟通，分享心得体会，使患者能积极面对疾病[9]。沈惠等[10]研究表明，微信平台可有效改善患者心理状态，提高生活质量和满意度。本研究也表明延续护理患者可明显提高生活质量。干预组服药率高于对照组，一方面微信提醒患者按时服用，另一方面伊马替尼的大部分副作用经及时的支持治疗后可缓解[11]，避免患者因副作用而终止伊马替尼的治疗。

本研究单因素分析延续护理改善患者预后，但不是影响预后的独立危险因素，考虑原因：①干预组按时服药率高于对照组，术后定时、定量服用伊马替尼是影响预后的重要因素。②免疫系统活动受到慢性情绪压力的抑制，从而导致间质瘤进展[12]。干预组生活质量高于对照组，延续护理后引导患者以积极的心态面对肿瘤，树立战胜疾病的信心。

延续护理是在整体护理基础上住院护理的延伸，微信的应用更贴近患者需求，可及时了解患者出院后的遵医行为以及治疗问题，从而更积极采取相应的治疗措施，提高患者治疗依从性。同时，护理人员为患者及家属提供护理、医疗服务和心理支持，增进了护患关系，最大限度改善患者生活质量和临床疗效。