丁成明 邱 俊 谭腾蛟 李文秀 赵宏伟 蔡新宇 廖文彦

南华大学附属第一医院 1 肝胆外科 2 妇产科，湖南省衡阳市 421001

临床思维指的是应用医学、自然学科、行为学科以及社科等多元化的理论知识，围绕着患者这个轴心所进行的交流活动，开展病史的搜集、体格的检测以及实验室的检测，获取第一手的资料，通过全部能够使用的相关信息与数据，联系患者的家庭背景，把多个维度的信息加以批判性的研究、整合、比附、推断与诊治，总结出医治、复原以及预防等一系列的个体性方案，进而加以实施与修正的一种医学思维流程。高等学校医学科的教学目标是把医学生培育成可以单独进行临床工作任务的合格工作者。因而，医学生的临床思维及其技术培养正是高校医学科教学的核心。而临床思维能力的培养又是其中的重点，医学生只有在掌握了正确的临床思维模式，才可以从容地应付各种临床现象。因此，怎样在医学教学中强化医学生的临床思维能力，构建起完备的培养系统，对于培养合格的医学生自然非常地重要。本论文基于PTA量表法针对医学生临床思维能力的评估进行编制，并分析其应用所产生的效果，从而为以后开展高效的医学教学过程提供必要的科学根据。

1PTA量表法概述

PTA(Primary Trait Analysis)量表法又叫作基本要素研究法，源自美国沃尔弗德等教育工作者出于便利于评估学生作业尤其是就开放性作业的目的所确立的一种评估工具，即对学生任一或者是综合性的表现加以评估。该理论假设如下：任一行为的表现，包括认知方面的要求，均通过一系列的基本元素组成学习或是行为表现的核心单元，如果教师准确地评估学生核心单元方面的行为，那么学生在完成具体的任务后所体现出的整体性特点即能够得以恰当的评估。在确定PTA量表时，主要按照如下的3个步骤展开：(1)界定对评估起到关键性作用的相关元素；(2)编制评估每一个要素的量表；(3)基于实际的情况来修订与调整量表。不管是口头性的报告还是书面报告，甚至是实验性的操控技术以及团队合作等，均能够采纳PTA量表法展开评估。

2PTA量表法在医学生临床思维能力评估中的编制及应用

2.1 编制及其应用的指导理念与原则

2.1.1 指导理念：医学生的临床思维能力是整个高校医学教育的核心，它的评估系统主要侧重于有效地为医学高校教师反映出当下医学生的临床思维情况，从而替评估医学生的临床学思维能力的教育提供有效性的评估方式[1]。

2.1.2 编制及应用的原则：医学生临床思维能力评估系统的编制及应用须基于现实，和医学教学的人才培养目标相吻合，进而可以最大限度地体现出医学生临床思维的实际状况。因而，本次实验所依循的原则包括：简易科学性原则、系统化原则、典型性原则以及可操控性原则等[2]。

2.2 医学生临床思维能力评估因子的界定 就医学临床思维能力评估因子的含义来看，国内外学术界在各个阶段所提出的概念存在着区别。比如，于占海等学者指出，临床学思维能力凸显出系统化、模糊化、个性化、综合性、时间性、比附性、实时性与独立性等特征。曾昭耆等学者指出，临床学特征确定了临床学思维显现出批判性、实践性、开放性以及创新性等特征。当下，国内学术界所通用的概念为曾勇所界定的概念，即医学生临床学思维通常被确定为评估性思维、逻辑性思维、循证思维、系统性思维、网络思维、想象性思维、横向性思维以及纵向性思维等多种思维的综合体[3]。

2.3 PTA量表核心要素的编制 PTA量表法界定了较为明确的评估标准，能够比较准确地对医学生临床学的知识和技术、流程和方法以及感情态度和价值观等指标的达成状况进行评估，从而替实施有序而又高效的教学评估活动项目提供富有价值性的反馈情况[4]。因而，笔者基于临床学思维的主要指标展开PTA量表法的编制，以辅助高校教育工作者更为深入地理解与掌握此评估法，进而能够有效地达到PTA量表法和临床医学的教学评估相整合。

基于PTA量表编制的程序，需先界定好临床医学思维评估的主要因素。其界定关键是根据临床医学的内涵，即基于临床医学的8个目标维度当作根本的出发点，即系统性思维能力、逻辑性思维能力、批判性思维能力、循证思维能力、网络思维能力、想象性思维能力、横向性思维能力以及纵向性思维能力等。

2.4 每个核心要素水平量表的编制 基于医学生临床思维的8个主要指标的前提下替每个核心因素编制出相应的水平量表。同时，教师需广泛地吸取前人成功的教学案例，且全方位地掌握并研究医学生的学习情况，再挑选出最可以凸显出每一个因素的实际情况[5]。在给予每个要素相应的内容项目时，还应联系不同要素在评估中的重要地位、医学生具体的实施情况、相关教师的指导意见等多个指标的情况，据此确定级别评分的最初评估方案。在具体赋分时，主要按照阶梯式展开，即根据临床学思维能力的强弱递减规律进行3-2的赋分。具体见表1。

2.5 量表的执行及其结果 教师基于量表1明确的等级评估标准，就学生在医学临床教学中的表现加以评分，据此掌握学生就各个要素的完成状况。根据量表反馈的信息，教师借助于自我的反思诊治出学生临床医学实验与学习流程中所呈现出的优势与缺陷之处。再基于教学过程中所暴露出的问题，和学生与同事们共同开展深入的研究，不断地对此表的内容加以修改与完善，从而获取更为丰富而又稳定的信息。即指标包括系统性思维能力、逻辑性思维能力、批判性思维能力、循证思维能力、网络思维能力、想象性思维能力、横向性思维能力以及纵向性思维能力等，班级主要是以2017级和2018级为对象展开分析，包括这2个不同级的学生人数情况进行对比，同时在评分时，主要按照1、2、3分的不同档次展开评分，计算出各个分数档的人数，最后计算出不同指标的平均分。具体见表2。

表1 医学生临床思维能力PTA评估量表

表2PTA量表医学生临床思维各个因素不同年份的得分统计表(2017级与2018级)

从上表2可知，对比2017级各个指标的数据，2018级的得分要明显的好。其中的一个最为主要的原因即在于教师在分析2017级医学生临床思维能力各个指标分数的基础上，采取了针对性的改进措施，从而尽可能地解决存在于医学生群体中间的问题[6]。其中，对比最为明显的要素是批判性思维能力、想象性思维能力、横向性思维能力以及纵向性思维能力等。可能医学生在医学方面的知识储备欠缺，而上述几项因素都需要有大量的知识储备作为基础，在此基础上进行多元化的运用，而医学生们正是在这方面欠缺，从而无法进一步进行有效性的综合运用，最终造成这些能力方面的不足[7]。针对此，教师尽可能地在传授知识的同时，也尽可能地锻炼学生运用医学知识的能力，包括大胆地提出自己的想法，质疑可能存在的知识点，充分地调动想象性思维，将所学的知识展开横向性、纵向性的联系与构建，从而提高医学临床学的思维能力[8]。从实际情况来看，的确达到了一定的效果，即虽然3分等级的学生增加的并不十分明显，但1分等级的学生数量明显地减少了。接下来，教师再进一步地改进教学方式，使得更多的学生朝着等级更高的方向进步。可见，采用PTA量表法能够替教师提高教学质量提供一定的借鉴价值。

综上所述，PTA量表法主要立足于医学生的现状及其改进的方向，聚焦于评估的教育功能，而非以往仅仅关注于区分度的功效[9]。具体化的评估要素无论对教师来说还是学生而言，均体现出不可小觑的功能。PTA量表所制定出的明细评估标准内容能够有效性地保障评估活动的可操控性和客观性[10]，也替教师进行后续的教学反思提供了必要的反馈情况，从而能够及时地掌握学生动态学习状态。另外，教师也能够及时地找出医学临床教学过程中所暴露出的问题，在此基础上借助于PTA量表来探讨有关的信息化解问题[11]。可见，PTA量表法在医学临床思维的训练中发挥了不可忽视的积极作用。当然，该量表的确定并不是一蹴而就的，必须经过反复的贯彻与评估，不断地修订与完善才可以确保教学的有效性进行，最终实现教学的目标。