蒋 琦

洛阳北方企业集团有限公司职工医院麻醉科，河南省洛阳市 471000

上腹部手术是临床治疗肝、胆、胃等病变的主要手段之一，手术成功率和预后均较佳，对于60岁以上的老年患者也具有较高的安全性 。但对于身体各项机能逐渐衰退的老年患者，术后并发症较中青年患者仍明显偏高[1]。其中术后呼吸功能异常和肺部感染是上腹部手术的常见并发症。相关研究显示，麻醉方案是影响患者术后呼吸功能恢复、体内炎症反应、肺部感染的主要因素之一[2]。本文探讨了全凭静脉麻醉、硬腰联合阻滞复合全凭静脉麻醉、吸入麻醉对老年上腹部手术患者术后呼吸功能、麻醉恢复时间、肺部感染及体内炎症反应的影响，为临床麻醉方案的选择提供参考。

1 对象与方法

1.1 观察对象 选取2016年7月—2018年2月间在我院接受上腹部手术治疗的老年患者200例。筛选标准：年龄≥60岁，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；患者均签署知情同意书。根据麻醉方案的不同分为全凭静脉麻醉组64例和硬腰联合阻滞复合全凭静脉麻醉组(复合麻醉组)66例，吸入麻醉组70例。全凭静脉麻醉组中男38例、女26例，平均年龄(70.75±6.91)岁，平均体重(58.10±3.57)kg，手术时间(175.51±19.48)min，ASA分级Ⅰ级32例、Ⅱ级26例、Ⅲ级6例。复合麻醉组中男36例、女30例，平均年龄(70.93±5.86)岁，平均体重(58.81±4.20)kg，手术时间(177.25±24.16)min，ASA分级Ⅰ级32例、Ⅱ级28例、Ⅲ级6例。吸入麻醉组中男34例、女36例，平均年龄(69.83±4.61)岁，平均体重(59.07±4.23)kg，手术时间(175.19±29.71)min，ASA分级Ⅰ级32例、Ⅱ级30例、Ⅲ级8例。三组患者性别、年龄、体重等一般资料间差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 麻醉方案 术前30min给予三组患者50mg盐酸哌替啶和0.5mg阿托品肌内注射，患者右臂外开放外周静脉通道，连接生命体征监护仪。全凭静脉麻醉组每小时维持使用剂量为4～12mg/kg的丙泊酚和0.002mg/kg的芬太尼。复合麻醉组术前取右侧卧位，在T8～T9或T9～T10椎间隙行硬膜外置管，注入剂量为4.5mg/kg的2%利多卡因，观察无不良反应后进行麻醉诱导，术中每小时维持使用剂量为2mg/kg的丙泊酚和0.002mg/kg的芬太尼。吸入麻醉组给予5%七氟烷持续吸入，同时给予4mg/kg的丙泊酚和0.002mg/kg的芬太尼。三组患者均间断给予0.03mg/kg的阿曲库铵。

1.3 检测指标 分别于术后6h、24h、72h清晨抽取患者空腹肘静脉血5ml，2 000r/min离心20min，收集上层血清，-40℃保存待测。Elisa法检测血清炎性因子(IL-4、IL-6、IL-8)，试剂盒购于上海仁捷生物科技有限公司，操作按试剂盒说明书进行。分别于麻醉前和拔管后检测患者呼吸功能指标(呼吸频率、血氧饱和度、通气量)；同时记录患者麻醉恢复时间和肺部感染发生情况。

2 结果

2.1 呼吸功能指标比较 拔管后三组患者呼吸频率均明显高于麻醉前，全凭静脉麻醉组和吸入麻醉组患者血氧饱和度、通气量低于麻醉前，差异有统计学意义(P<0.05)。拔管后复合麻醉组患者呼吸频率明显低于全凭静脉麻醉组和吸入麻醉组，血氧饱和度、通气量明显高于全凭静脉麻醉组和吸入麻醉组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 麻醉恢复时间比较 复合麻醉组患者自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间均明显短于全凭静脉麻醉组和吸入麻醉组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 三组患者呼吸功能指标比较

注：与麻醉前相比，aP<0.05；与全凭静脉麻醉组相比，bP<0.05；与吸入麻醉组相比，cP<0.05。

表2 三组患者麻醉恢复时间比较

注：与全凭静脉麻醉组相比，aP<0.05；与吸入麻醉组相比，bP<0.05。

2.3 血清炎性因子水平比较 术后6h、24h、72h时三组患者血清IL-4水平均逐渐升高，IL-6、IL-8水平逐渐下降；其中复合麻醉组各时间点IL-4水平均明显高于全凭静脉麻醉组和吸入麻醉组，IL-6、IL-8水平明显低于全凭静脉麻醉组和吸入麻醉组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 三组患者术后各时间点血清炎性因子水平比较

注：与全凭静脉麻醉组相比，aP<0.05；与吸入麻醉组相比，bP<0.05。

2.4 肺部感染症状和感染率比较 复合麻醉组出现感染症状(咳嗽、高热、肺部啰音、白细胞升高)的患者比例以及感染率明显低于全凭静脉麻醉组和吸入麻醉组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 三组患者肺部感染症状和感染率比较

注：与全凭静脉麻醉组相比，aP<0.05；与吸入麻醉组相比，bP<0.05。

3 讨论

高位硬膜外麻醉是以往上腹部手术的主要麻醉方案，但因操作难度大、呼吸管理风险高等缺点，逐渐被气管内插管替代，因此本文中未使用单纯硬膜外阻滞方案。目前临床普遍认为气管内插管全身麻醉是上腹部手术的首选麻醉方案，特别适用于身体机能明显衰退的老年患者[3]。但相关研究显示，接受气管内插管全身麻醉的老年上腹部手术患者肺部感染率明显提升，约为非插管麻醉方案的3倍[4]。提示麻醉方案的选择还应考虑对术后患者免疫系统和肺部感染风险的影响。本文针对老年上腹部手术患者采用全凭静脉麻醉、硬腰联合阻滞复合全凭静脉麻醉、吸入麻醉3种方案，比较对患者呼吸功能和体内炎症反应的影响。

本文结果显示，拔管后与全凭静脉麻醉组和吸入麻醉组相比，复合麻醉组患者呼吸频率明显下降，血氧饱和度、通气量明显升高，麻醉恢复时间明显缩短；肺部感染发生率明显降低。硬膜外阻滞能够使缓解膈肋间肌麻痹的发生率明显下降，阻断手术创伤等应激反应信号传中枢神经系统[5]；还有助于减轻患者手术操作区域的疼痛感及拔管操作的刺激效应，有助于术后恢复；复合全凭静脉麻醉还能够降低丙泊酚的使用剂量，体内麻醉药物消除加快，有利于患者尽早恢复自主呼吸和拔管，降低肺部感染风险。相关研究显示，麻醉和手术创伤均可激活体内多种炎症因子，进入血液循环后影响全身免疫功能[6]；IL-4、IL-6、IL-8是参与上述应激反应的主要炎症因子，IL-4为抗炎因子，IL-6、IL-8为促炎因子。本文中术后6h、24h、72h时三组患者血清IL-4水平均逐渐升高，IL-6、IL-8水平逐渐下降，其中复合麻醉组各时间点IL-4水平均明显偏高，IL-6、IL-8水平明显偏低。提示硬腰联合阻滞复合全凭静脉麻醉方案有助于患者术后IL-4因子的激活释放，以及抑制IL-6、IL-8因子的活化，进而降低中枢神经对疼痛的敏感性，减轻术后痛感，缩短恢复时间；还有助于体内免疫系统的恢复，降低术后肺部感染发生率。