曹柏龙，苗桂珍，杜启明，王晓楠，汤 娜，贺思圣

（1.北京中医药大学东直门医院通州院区，北京 101121；2.北京市鼓楼中医医院，北京 100009）

针灸属于非药物治疗的范畴，临床发现针灸治疗膝骨关炎有一定疗效，但是对于某些中重度膝骨关节炎患者，普通的针刺方法收效比较缓慢，并且疗效不太持久。基于壮医理论的针灸综合疗法是在借鉴壮医理论和壮医临床思维方法的前提下，综合运用各种针具、灸具等刺激“龙路”“火路”在人体体表的一定网结（即穴位），通过道路的传导和调节，传至“火路”的中枢“巧坞”（即大脑），再经“巧坞”的处理后迅速做出反应，再通过道路传至相应的脏腑及身体各部位，调整气血恢复协调平衡，实现天、地、人“三气同步”的生理平衡及健康状态。壮医针灸分为壮医针刺法和灸法两大类，其中尤以壮医普通针刺术、壮医莲花针拔罐逐瘀疗法和壮医药线点灸疗法最常用，也最具壮民族特色，被誉为壮医针灸“三剑客”，能治疗临床各科多种疾病［1］。我们在临床中借鉴壮医理论和壮医临床思维方法，使用针灸综合疗法治疗中重度骨关节炎患者，取得了显著疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 36 例中重度膝骨关节炎患者来自2017 年4 月至2019 年1 月北京中医药大学东直门医院通州院区门诊或住院患者。其中男16 例，女20 例；年龄最小55 岁，最大83 岁，平均68.16 岁；病程最短3个月，最长12年。

1.2 纳入标准 ①符合国家中医药管理局医政司发布的《22 个专业95 个病种中医诊疗方案（合订本）》中膝骨关节炎诊断及分级标准［2］，中医诊断“膝痹病”，西医诊断“膝骨关节炎”，按照Kellgren-Lawrecne 的放射学诊断标准分级属于Ⅱ～Ⅳ级者。②Kellgren-Lawrecne 的放射学诊断标准如下。0 级：正常；Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；Ⅱ级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄；Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范围较小；Ⅳ级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变较为明显，关节肥大及明显畸形。

1.3 排除标准 膝关节肿瘤、类风湿、结核、化脓及膝关节外伤等引起的膝关节疼痛及功能受限者。

1.4 治疗方法 以壮医理论为指导，采用针灸综合疗法，包括刺络泻血、拔罐逐瘀、温针灸等，方法为在脐环穴（脐内环和脐外环穴，定位方法：在脐窝外侧缘旁开0.5 寸、1.5 寸作2 个圆环，在内外环钟表位12 时、3时、6 时、9 时共8 个点上取穴）针刺并以艾灸盒扣住针灸针，艾灸盒内点燃艾灸粒1～2 粒艾灸治疗，然后在患膝关节侧的膝眼、阴陵泉、阳陵泉、足三里、血海、梁丘、鹤顶、曲泉、膝阳关等腧穴附近寻找明显的疼痛点或者压痛点（阿是穴），以0.3 mm×40 mm“中研太和”牌一次性针灸针，用75%酒精棉签点燃后将针尖烧红后迅速刺入疼痛点2～3次，以刺出少量瘀血为度，然后根据患者体型肥瘦及其膝关节解剖、外观选择合适型号玻璃罐闪罐3～5次，以拔出残余瘀血，再以梅花刺或莲花刺法在痛点四周针刺治疗，并在痛点中心直刺一针，在针灸针末端插入点燃的艾炷，施以温针灸，留针30 min 后出针。每周治疗2～3 次，以患者能耐受坚持治疗为度。治疗8周后观察疗效。

1.5 疗效观察

1.5.1 观察指标 参考西安大略大学和麦克马斯特大学骨关节炎调查量表（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）［2］，根据患者就诊相关症状及体征来评估其骨关节病的严重程度，从疼痛、僵硬程度和行动障碍3 大方面来评估，采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），从疼痛、僵硬程度和行动障碍等3 个方面评估受试者的主观感觉。总共24 个观察项目，其中疼痛5 项、僵硬2项、行动障碍及进行日常活动难度17项。方法是在白纸上画一线段，长10 cm，左端点为0 cm，为“无痛或无不适感觉”，右端点为10 cm，为“无法忍受的痛或极度不适的感觉”。让患者根据自己所感受的疼痛强度或不适感觉，在线段上点上一点，表示感知到的严重程度。测量时不能有任何的暗示或启发。

1.5.2 疗效评定标准 参照《22 个专业95 个病种中医诊疗方案（合订本）》［2］拟定，显效：症状基本消失，关节活动基本正常，能参加日常活动和工作，病情程度积分（WOMAC 评分）下降≥2∕3。有效：症状基本消失，关节屈曲活动基本正常，参加日常活动和工作能力有所改善，病情程度积分下降≥1∕3，但＜2∕3。无效：症状和体征未见改善，影响日常工作生活。

1.6 统计学方法 计量资料比较用t 检验，计数资料用配对t检验，非正态分布数据用Wilcoxon秩和检验。

2 结 果

2.1 临床疗效 治疗36 例中重度膝骨关节炎患者，显效12 例，有效21 例，无效3 例，总有效率为91.67%，取得了显著的疗效。

2.2 WOMAC 各项评分及总分比较 治疗后WOMAC各项评分及总分均较治疗前显著下降，差异具有统计学意义（P＜0.01）。详见表1。

表1 36例患者治疗前后WOMAC各项评分及总分比较 （分，±s）

表1 36例患者治疗前后WOMAC各项评分及总分比较 （分，±s）

注：治疗前后各项评分及WOMAC总分比较，①P＜0.01

评分项目疼痛5项评分行动障碍及日常活动难度17项评分僵硬5项评分WOMAC总分治疗前19.92±2.11 46.14±3.31 4.11±0.79 70.00±3.57治疗后16.06±4.11①28.44±12.71①3.40±0.46①47.81±13.41①t值5.47 8.20 5.97 9.15

2.3 不良反应 36 例中重度膝骨关节炎患者治疗期间未见不良反应。

3 讨 论

膝骨关炎（knee osteoarthritis，KOA）属于中医“膝痹病”范畴，是临床常见关节疾病，以膝关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征，其造成的局部关节疼痛、肿胀及关节活动功能受限，是患者于医院就诊的主要原因［3］。除部分膝骨关炎属于运动性损伤外，大多数膝骨关炎属于膝骨关节慢性退行性病变，与患者年龄、肥胖、生活方式等密切相关。目前治疗膝骨关炎的方法包括口服对症止痛的非甾体类药物，以及应用氨基葡萄糖等改善骨关节代谢类药物，也包括关节腔注射玻璃酸钠等药物治疗及膝骨关节置换手术治疗等，但是西药的毒副作用和手术存在的风险等因素，使相当一部分患者寄希望于民族医药，尤其是更加绿色安全的非药物疗法。

壮医是以居住在广西地区为主的壮族人民经过长期临床实践积累而成的实践医学，是壮族优秀传统文化中的杰出代表。壮医针灸以“三道”“两路”为理论基础，即“气道”“谷道”“水道”“龙路”“火路”。“气道”“谷道”“水道”与人体脏腑相连，负责人体气体、食物、水液的正常代谢，“龙路”“火路”以网络形式遍布全身，负责人体血液循环和信息传递。正常情况下，三道两路畅通，调节有度，人体之气就能与天地之气保持同步协调平衡，处于健康状态。若各种原因致使人体三道两路阻塞或调节失度，就会致病［4］。

壮医针灸器具从最初的兽骨、角针以及陶片等器具发展为后来的青铜针、银针并逐渐形成《灵枢》所载“九针”中的微针，其特点是以浅刺为主，不求针感；以痛为腧，不需循经取穴；有特定穴位及针刺方法，如脐环穴、梅花刺、莲花刺等［5］。壮医针灸疗法是壮医最常用的外治法，以针刺激“龙路”“火路”在人体体表的网结（即壮医的穴位），调整“嘘”（气）、“勒”（血）及脏腑功能，培正祛邪，恢复龙路、火路的通畅，使天地人三气同步，达到治愈疾病的目的［6］。壮医针灸疗法常取壮医针灸特定穴位，包括天部穴位、人部穴位、地部穴位三大类，以患部取穴及背部取穴最常用，患部喜用梅花穴、莲花穴、葵花穴、长子穴、膝关穴等，背部喜用背廊穴、夹脊穴、龙脊穴、项棱穴、背八穴等，临证取穴遵循“寒手热背肿在梅，痿肌痛沿麻络央，唯有痒疾抓长子，各疾施治不离乡”原则，具有明显的活血化瘀的功效［7］。

膝骨关节炎属壮医“滚克”“骆芡”等范畴，中重度膝关节炎患者表现出的关节疼痛临床症状及行动障碍，属于壮医“三道”“两路”理论中的“龙路”“火路”病变，笔者在临床中以壮医理论为指导，借鉴壮医针灸中的药线点灸疗法、壮医针挑疗法、壮医莲花针拔罐逐瘀疗法，采用针灸综合疗法治疗，包括刺络泻血、拔罐逐瘀、温针灸等，可调整“嘘”（气）、“勒”（血）及脏腑功能，扶正祛邪，恢复“龙路”“火路”的通畅，从而缓解膝关节疼痛，提升行动及生活能力，达到治愈疾病的目的。其具体借鉴的内容有：①借鉴壮医中“滚克”“骆芡”理论，在中医“风寒湿三气夹至而为痹”的理论中增加“虚”“邪毒”致病的认识。壮医认为“滚克”“骆芡”缘于患者身体虚弱，邪毒（风毒、湿毒、寒毒、热毒等）乘虚而入，阻滞三道两路，使天地人三气不能同步而致病［8］。针对“虚”的病机，从神阙艾灸着手，方法是在脐环穴针刺并以艾灸盒艾灸治疗，实现补虚的目的。②借鉴壮医针灸中壮医莲花针拔罐逐瘀疗法。在壮医理论中，膝骨关节炎的发生是多种内外因素长期相互作用的结果，其中与本病发生最为密切的认识是“毒虚致病论”，先天享赋不足、年老虚损、饮食、劳伤、情志等诱因造成内在的“瘀毒”，合并外界的寒毒、热毒、水湿、风毒等邪毒而发病。本虚是内在根本因素，邪毒入侵则是外在因素，两者相互作用使邪毒客于筋骨，阻滞人体龙路、火路，最终导致气滞血瘀。在患者膝关节侧的膝眼、阴陵泉、阳陵泉、足三里、血海、梁丘、鹤顶、曲泉、膝阳关等腧穴附近寻找明显的疼痛点或者压痛点，将稍粗的针灸针烧红后点刺阿是穴，刺出少量瘀血后在以玻璃罐闪罐3～5 次，以拔出残余瘀血，此为通过外治的方法排除瘀毒、寒毒、热毒、水湿、风毒等邪毒。③借鉴壮医针灸中药线点灸疗法，给予经络“热”“烫”的物理刺激。其方法是以梅花刺或莲花刺法在痛点四周围刺治疗，并在痛点中心直刺一针，在其末端插入点燃的艾炷，施以温针灸。其作用与壮医药线点灸疗法“热”“烫”的物理刺激有异曲同工之妙，具有消肿散结、通络止痛、温经通痹、强壮补益之作用。而针灸以梅花刺或莲花刺法在痛点四周围刺治疗可疏通经络气血，使营卫调和而寒湿等邪气无所依附，通则不痛，痹痛遂解。选取膝眼、阴陵泉、阳陵泉、足三里、血海、梁丘、鹤顶、曲泉、膝阳关等腧穴治疗可健脾除湿、温经通络、祛除邪毒（风毒、湿毒、寒毒、热毒等）［9］。

本研究以壮医理论为指导，采用针灸综合疗法治疗，36 例中重度膝骨关节炎患者，治疗后患者的WOMAC 评分显著改善（P＜0.01），且未出现不良反应，提示基于壮医理论的针灸综合疗法治疗中重度膝骨关炎安全有效，值得进一步研究。