张玉珍 叶晓群 王凤娟

PDCA循环是管理学中一个常用模型[1]，它能够将工作步骤分阶段的循环于实际当中，包括计划，执行，检查和处理等，理论上，通过持续向上、适时改进可以让应用项目的质量以及进度得到整体提高[2]。随着PDCA循环的不断改进与成熟，已有研究表明将PDCA应用于临床工作中，有利于提高相关临床工作的质量[3]。中晚期癌症患者多伴有癌痛症状，是因为抗癌治疗或者癌症自身引起的，对患者心理、生理以及日常生活造成了严重影响[4]。现阶段，除了血压、体温、脉搏以及呼吸等生命特征，紧接着便是癌痛，其深受广泛医学界人员的关注[5]。享受无痛是患者的一项基本人权，为进一步提高我科的癌痛规范化治疗水平，进而提高癌痛管理的规范性，最终提高肿瘤患者生活质量，我院肿瘤内科于2018年4—12月开展了PDCA循环活动，收到了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月1日—6月30日，肿瘤内科住院癌痛患者120例为对照组，其中男61例，女59例；肺癌56例，乳腺癌37例，结直肠癌18例，胃癌9例；平均年龄（56.2±2.4）岁；文化程度：大专及以上学历61例，高中学历28例，初中学历13例，小学及以下学历18例；2018年10月1日—12月31日肿瘤内科住院癌痛患者120例为观察组，其中男63例，女57例，肺癌61例，乳腺癌29例，结直肠癌19例，胃癌11例；平均年龄（51.0±1.2）岁，文化程度：大专及以上学历57例，高中学历23例，初中学历19例，小学及以下学历21例；两组患者在年龄、性别、文化程度等基线水平一致，差异无统计学异议（P＞0.05）。观察组和对照组均由同一组护理人员对其进行管理。

1.2 方法

1.2.1 计划阶段（P） （1）现状及目标：2018年4月1日—6月30日利用省质控中心制订的“住院患者疼痛评估质量考核评分表”，其中评分表包含评估准确、记录规范、患者对疼痛知识的知晓情况三大块模共20条目对我院肿瘤内科癌痛患者进行质控检查，结果显示对护士疼痛评估的准确率为85.8%、记录合格率为84.2%、患者对疼痛知识的知晓率为82.5%，均低于省级质控指标的目标值90.0%。（2）组建PDCA小组：由科室护士长为组长，疼痛专科护士2名、科室质控护士1名、责任护士2名共6人组成的质量改进小组，针对不达标项目开展的PDCA干预。（3）寻找问题，分析原因：召开质量改进小组会议，小组成员各抒己见，使用鱼骨图从护士、患者、使用工具、管理等方面进行讨论分析癌痛管理规范性未达标的原因：①护士的原因：A：护士对疼痛的评估及处置流程不熟；B：工作负荷重；C：对患者的健康教育不够。②患者的原因：A：患者对享受无痛权利的意识淡薄，不重视；B：部分患者理解能力差，不愿配合；C：对止痛药物的使用依从性差。③使用工具的原因：A：没有规范可行的癌痛评估的SOP；B：疼痛评估尺不具有专科特色，未能准确评估患者的疼痛值。④管理的因素：A：护理管理者重视不够，癌痛评估未全面贯彻落实；B：信息化技术没有很好的利用，加大护士的工作量；C：患者的健康教育工作未得到很好的落实，宣教形式单一。（4）制定计划：根据柏拉图找出4个最主要的可控因素进行改进并组织实施，包括：①规范疼痛评估工具；②落实动态评估制度；③提高患者宣教的有效性；④进一步提高信息化。

1.2.2 实施阶段（D） （1）规范疼痛评估工具：针对疼痛评估的准确率不高，采取以下措施：①制订符合我科的癌痛评估SOP：由科室疼痛护理质量督查小组根据癌痛规范化治疗示范病房标准（2011）版的要求、并参照ESMO癌痛指南、NCCN成人癌痛指南及国家卫生健康委员会颁布的癌痛诊疗规范，同时借鉴其他医院制订的癌痛评估SOP，制订出符合我科的癌痛评估SOP，并上墙悬挂于护理站。②改进疼痛评分尺：将最常用的评估工具数字评分法（NRS）根据本科室患者的癌痛特点在0～10分的各分值上均制订相应的症状：0分：A无痛；B自我感觉良好；1分：A偶有痛感；B易被忽视；C日常生活不受影响；3分：A痛；B注意力受干扰；C安静平卧不痛；D可用或不用止痛药；4分：A痛；B安静平卧间歇痛；C需要止痛药；5分：A痛；B安静平卧持续痛；C需要止痛药；6分：A痛；B除上厕所外不能活动；C吃饭受影响；D安静平卧疼痛较重；E需止痛药；7分：A痛较重；B无法下床；C动则痛；D伴随症状：烦躁、翻转不安、疲乏等；8分：A疼痛持续难忍；B需休息或卧床；C全身大汗；9分：A剧烈痛，无法忍受；B强迫体位以减轻疼痛；10分：A最痛；B生不如死；C强迫体位以减轻疼痛。0～10分，评分越高，代表疼痛越厉害。清晰的症状描述利于患者理解和掌握评分尺的使用，最终达到准确评估的目的。

（2）有效落实动态评估制度：针对记录合格率不高问题，采取以下措施：①加强科室护士的规范化培训：由护士长和疼痛专科护士负责组织全科学习癌痛规范化治疗示范病房标准（2011）版的要求及我院的《疼痛评估及处理制度》，重点掌握疼痛评估的原则、评估工具的选择、疼痛的评估频度，培训后进行理论和操作考核，最终做到人人过关。②严格落实动态评估制度并正确执行记录：A：根据疼痛强度情况进行评估，若疼痛评分0分，评估1次/日；评分＜4分，3次/日（06：00～14：00～18：00）；评分＞4分，每四小时一次，直至＜4分，评估时间不影响患者休息为宜；B：若患者出现爆发痛，随时进行评估及处理；C：用药后按时评估，分别在口服给药后1小时，静脉、皮下及肌肉注射后30分钟，肝门栓剂给药后30分钟，透皮贴剂外贴后4小时，镇痛泵给药后每4小时，应再次评估进行疼痛治疗的患者对疼痛治疗的反应及是否疼痛治疗相关并发症。③进一步提高信息化：由护士长负责与信息科协调沟通，将疼痛评估单中2PM疼痛评分自动获取到体温单中，作为患者的第五生命征，可以避免两单评分不一致的现象，同时也减轻护士工作量；并且申请根据患者的疼痛评分及处置后的再评估时机能在PDA端或电脑端弹框提醒责任护士及时再评估，这样避免了护士遗漏的现象，同时也实现了疼痛管理的信息化建设。

（3）完善、统一健康宣教资料，开展多元化的宣教形式：针对患者对疼痛知识知晓率低采取的措施：①病房走廊墙面挂有创建“癌痛规范化治疗示范病房”的公示牌，并专设有疼痛治疗护理知识健康教育宣传栏，定期进行更换。②专门设立宣传资料架摆放疼痛相关知识的健康教育处方、科普手册，并及时发放给患者或家属；③在患者床头悬挂疼痛评估尺，供患者进行自我评分，挂在病房的健康教育本中也含有疼痛宣教材料；④肿瘤医院设有健康教育大讲堂，每两周向患者讲解肿瘤治疗及护理相关知识，内容也包含了癌痛患者宣教活动，讲解癌痛相关知识，宣教内容有文字及图片记录；⑤病房定期由护士长或疼痛专科护士开展疼痛患者或家属座谈会，采取游戏或有奖问答形式，提高了患者及家属的参与度。

（4）护士长、病历质控护士、疼痛专科护士工作日督查病历及健康宣教效果，一旦发现问题，立行立改，及时纠正不规范行为。

1.2.3 检查阶段（C） 小组成员从2018年10月开始根据执行阶段策略实施情况再次采用“住院患者疼痛评估质量考核评分表”每周对科室在床癌痛患者抽查10例进行质控检查，共进行3个月的质控追踪检查。

1.2.4 处理阶段（A） 小组成员通过各项改进措施实施过程中存在的问题、取得的效果进行总结，对其不足之处再次进行讨论。存在问题：夜班时间对患者的疼痛评估力度下降。分析产生的原因并提出解决对策，并进入下一个循环，根据修改的护理措施执行。

1.3 观察指标

以“住院患者疼痛评估质量考核评分表”为标准计算并对比观察PDCA实施前后护士疼痛评估的准确率、记录的合格率及患者对疼痛知识的知晓率的变化，是否均达到了目标值90%。其中疼痛评估准确率=稽核评估正确人数/稽核总人数×100%；记录的合格率=稽核记录合格人数/稽核总人数×100%；患者对疼痛知识的知晓率=稽核患者知晓人数/稽核总人数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件对研究所得数据进行分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

护士疼痛评估的准确率为91.7%、记录合格率为93.3%、患者对疼痛知识的知晓率为92.5%，均得到提高，达到了目标值90.0%（见表1）。

表1 活动后的成果（n / %）

3 讨论

3.1 PDCA循环活动的开展形成了统一可行的疼痛评估SOP和疼痛评分尺

由于医护人员缺乏疼痛管理的知识，疼痛管理指南不够完善，疼痛的症状复杂多样没有统一的评估方法[6]，导致许多癌症患者仍承受疼痛的折磨。我科这次运用PDCA循环管理模式的开展，形成了统一可行的疼痛评估SOP和疼痛评分尺，提高了疼痛的准确率。将自制疼痛相关表格应用于临床实际工作中，提高了工作效率，提高患者疼痛的控制率，使患者满意[7]，同时员工受益。

3.2 PDCA循环活动的开展提高了护理人员的责任心和对疼痛评估的准确率

护士是主要评估者、癌痛控制措施及健康教育落实者[8]。在小组活动中，每位成员既要有明确的分工，又要进行相互配合，同时针对出现的问题进行相互讨论和分析，无形之中提高了护士分析问题和解决问题的能力。通过所掌握的专业知识对患者进行专业的评估和宣教，既提高了护士的沟通能力和敬业精神，也增加了护士与患者间的接触时间，充分了解患者的病情，这样保证了护士对患者疼痛评估的准确性。护士对患者和家属进行镇痛理念及知识的宣教，能改善其疼痛管理质量[9]。

3.3 PDCA循环活动的开展提高了患者及家属对癌痛的全面认识，增加了癌痛治疗的配合度

患者的疼痛知识和对疼痛控制态度决定用药行为，通过健康教育可以增加患者疼痛用药的知识、改变疼痛治疗的态度，进而改变其疼痛管理行为[10]。癌痛是中晚期癌症患者较为常见的一种并发症，有效的护理以及管理方式有助于改善患者疼痛状况[11]。疼痛的自我管理知识明显可有效的降低了疼痛评分，对减轻疼痛起到了决定性作用[12-13]。这次改进活动通过多渠道的宣教材料和多元化的宣教形式让患者及家属对癌痛有了全面的认识，能更积极主动的参与配合癌痛治疗工作，减轻了患者的疼痛症状，最终提高了患者生活质量。

综上所述，在提高癌痛管理规范性中应用PDCA循环可提高护士疼痛评估的准确率、记录合格率、患者对疼痛知识的知晓率。