陈晓芸，陈素凤，林艺娜，蔡巧玲

（1.厦门大学附属第一医院口腔科，福建 厦门，361003；2.厦门医学院附属口腔医院种植科，福建 厦门，361003；3.厦门市中医院 口腔科，福建 厦门，361003）

颏部畸形时常见的面部畸形，多表现为下颌前突、侧貌异常，颏成形术是主要治疗方法，以兼顾美观与功能为主要治疗目标。采用常规正畸方法，对颏部畸形进行治疗，可取得一定的效果，但仍存在部分患者由于骨性等原因，不适宜施展常规正畸。在过去临床医师单纯的通过X线头影测量、模型外科设计，配合外科医师的经验以及目测评估制定颏成形术，但是临床效果并不理想，部分对象甚至需要二次手术，增加了患者的痛苦。近年来，三维数字化技术辅助技术已被广泛应用于颌面部整容外科手术，极大的提升了手术的疗效。采用三维数字化技术进行方案的设计，可以极大的提升可操作性、提高手术设计的水平以及精度，降低盲目手术带来的风险[1]。但是在实践过程中，治疗仍然可能存在设计结果与实际恢复效果存在偏差情况，总结经验非常必要。2012年1月～2018年2月，医院颅颌面外科共采用三维数字化技术辅助颏成形术矫治颏部畸形46例，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

2012年1月～2018年2月，医院颅颌面外科共采用三维数字化技术辅助颏成形术矫治颏部畸形46例，其中男10例、女36例，年龄19～29岁，平均（23.4±4.2）岁。偏突颌9例，下颏角肥大9例（下颌角＜120度，侧面观下颌平面角＜30度），下颌偏斜12例（软组织颏下点偏离面中线距离＞2mm，平均（3.4±1.2）mm，下颏前突16例。术后随访时间6个月～2年，平均（10±3）个月。纳入标准：①临床资料完整；②三维数字化技术辅助颏成形术矫治颏部畸形；③单纯的颌、颏部畸形；④正面观面部不对称等对体现不满意，手术的意愿比较强；⑤不适宜开展常规正畸手段治疗。⑥颈椎骨龄评分确定生长发育基本停止；⑦有上颌中切牙和第一磨牙、下颌中切牙及第二磨牙。排除标准：①需要颌面部感染、外伤；②其他类型的软组织病变；③颌骨骨折病史，既往颌面部手术史；④肿瘤所致的颌面部软组织缺损以及手术史。

1.2 方 法

1.2.1 术前设计仪器选择64 排螺旋CT（飞利浦Brilliance）、三维激光扫描仪（Minolta VIVID910）、计算机辅助正颌外科模拟软件、3D 打印机（Replicator 2）等。所有对象都进行仰卧位的螺旋CT 扫描，管电压120kv，管电流120mAs，范围从颅顶到下颌下，螺距0.797，将数据传输到PC 工作站处理。采用计算机辅助正颌外科模拟软件进行数据重建、图像后处理，保存为SPCC 格式。测量获得三维数据，定头面部硬组织、软组织的组织标定点，参考平面：面平面为鼻根点到颏前点，平面双侧上颌第一磨牙近中颊尖点击上中切牙接触点构成的平面、审美平面从鼻尖点到软组织颏前点联想的审美平面。根据三维数字化模型，进行充分的评估，进行相应的手术设计。模拟RSSRO 术后的三维重建头颅，测定相应测量点变化数值，确定截骨量、领部前徒度，预测重建后的模型，充分的征询患者的意见，确定设计方案。不同类型的采用不同的手术策略，均采用口内切口，避免瘢痕遗留。高角形的对象选择滑动水平截骨颏成型术，下颌角正常的对象选择部分水平截骨颏成形术，偏斜的对象选择颏部偏斜的截骨颏成型术，颏部过大对象选择退截骨颏成形术，也可联合操作，以纠正伴有多种形态畸形的对象。24 名对象进行3D 打印，反复讨论，辅助手术设计以及模拟操作。术前虚拟手术导入采用相应导板，采用3D 打印机设计咬导板，指导术中操作。

1.2.2 手术过程患者仰卧位，鼻插管全身麻醉，消毒头面部，按照手术设计方案进行操作，采用设计的导板引导，采用钢丝进行颌间结扎固定、钛板坚固内固定，纱布填塞止血，术中需要坚持无菌、微创的原则，注意保护好相应的神经血管束。颏成形术，进行截骨，按照预定的计划操作，截骨时需要采用牙科钻标记截骨线、剥离时注意保护血管神经束、复锯截骨，注意止血，截骨端坚强内固定。考虑到不同类型的手术患者的手术差异，下颌前突的对象，全麻下行“下颂升支矢状劈开截骨后退、颏部水平截骨整形，小钛钉铁板固定，阻生齿拔除术，从平面水平到第一磨牙远中偏颊侧5mm 粘膜出切口入路，抵达颌骨表面，剥离颌骨体部术区骨膜，显露下颌骨体、下颌骨升支下部，分离下颌小舌上方区域骨膜至升支后缘，按照计划长裂钻磨透内板骨至升支后缘处，水平截骨，截透外板骨质，凿开内外侧骨板，待内外侧骨板松动，内外骨板置入撑开器撑开内外骨板，引导下颌远心端进行相应距离的移动，钢丝结扎固定，第一磨牙区外侧钛板坚强内固定。所有对象碘伏冲洗术区，确认无活动性出血，冲洗口腔，下颌术区防止引流管。

1.2.3 随访以及检查术后10 日去引流管、纱布时便可进行患者满意度调查，进行体像障碍评价。重新进行CT 三维重建，评估手术设计完成情况，对比术前、术后的实际三维测量指标。术后进行常规的正畸、调颌治疗，完成最终治疗后，再次进行满意度调查、三维重建，随访评价复发情况，评价颏成形术的稳定性。

1.3 观察指标[2]

一般情况，包括并发症发生情况，随访复发情况，患者满意率。46例对象进行了体像障碍心理健康评估，采用美容心理状态自评量表（Cosmetic Mental States-Scale，CMSS）评价是否出现体像障碍，量表共包括16项问题，分别为“我有自形丑陋的感觉或观念，但理性上认为自己不丑”、“我总担心自己变丑”等。无情况不记分，轻度记录1分，中度记录2分，较多记录3分，最多记录4分，得分越高，代表体像障碍越严重。得分≥20分者，视为存在体像障碍。采用三维设计的、术后即刻、术后随访检测软硬组织标定点解剖测量值，包括Go-Me/SN、Pog-NB、SNB、Si-EP、N-Me、N-ANS/ANS-Me、ULL/LLL、Gm-Ns-Pogs、Sn-Gns-C。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0软件进行统计学分析，三维测量值水平服从正态分布，采用（）表示，两两比较t检验、三组比较采用F检验，患者的满意率、复发、并发症、体像障碍发生情况采用率表示，描述性分析，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

未见愈合延迟、感染、神经与血管损伤、关节疼痛、下颌关节紊乱等并发症，24例出现面部感觉麻木表现，判断与术中对神经的牵拉和术后血肿压迫神经或神经水肿有关，症状持续1个月～5个月不等，末次随访均消失，提示随着血管与神经损伤的修复，并发症可消失。术后随访未见复发，患者对手术满意率达到100%，出现1名体像障碍。所有的对象手术都达到预期的目标，美观度、功能恢复达到兼顾，获得患者的好评。

2.2 测量值

三维数字化设计、术后即刻、术后随访的Go-Me/SN、Pog-NB、SNB、Si-EP、N-ANS、ANS-Me、ULL/LLL、Gm-Ns-Pogs、Sn-Gns-C水平差异无统计学意义（P＞ 0.05），术后即刻N-Me高于三维数字化设计、术后随访低于术后即刻，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

3 讨论

颏部畸形的常规治疗方法，以正畸为主，治疗比较有效，但一些患者由于骨性问题，不适应这种正畸方法。从本次研究来看，过去开展的46例对象临床疗效较好，所有的对象都表示满意，手术都达到预期的目标，美观度、功能恢复达到兼顾，获得患者的好评，同时未见严重的并发症[3-4]。从解剖改善来看，三维数字化设计、术后即刻、术后随访一致性较好，提示设计完成度较好，设计精准度高，同时稳定性好，这有助于降低复发风险[5-6]。在设计过程中需要以下几点：①需要充分的尊重患者的意见，这一点非常关键，否则可能容易导致体像障碍。体像障碍指患者感知觉正常，但对自身身体部位的存在、空间位置的关系存在认知障碍的现象，具体表现为“自体部位失认”、“痛觉缺失”、“幻肢症”等。颏部畸形患者，术后发生体像障碍的风险较高[7]。手术的目的主要是为了减轻患者因面貌异常导致的心理不适、功能障碍，面貌改变过大可能反而可能会带来不适,不能单纯的追求美观性；②采用1:1重建，更为直观，可以直接测量，利于提升模拟手术的真实性、可靠性[8]；③当下颌骨发生旋转或平移等位置的变化，运用面部正中矢状面分析下颌骨结构的差异性有其自身的限制，因此建议运用下颌骨正中矢状面分析下颌骨结构的不对称畸形，也更符合下颌的结构、功能特点[9-10]；③对软组织也需要进行分析，采用立体摄影测量技术为佳，可以兼顾还原皮肤色泽、质地等信息，无运动伪影，可以更好的反映修复后的面貌，易于被患者接受[11]；④重视中线或对称平面的构建，标准头位容易导致偏差，可尝试采用非标志点对称平面构建法，通过普氏分析法，避免解剖标志点偏倚导致不准确；⑤重视分析神经束、血管，模拟手术充分的把握操作距离、范围，从而降低术中损伤风险[12-13]；⑥需要明确畸形的类型，目前主要按McCarthy分类法分类，方法非常的实用，有助于确认截骨的骨块；⑦在实践过程中对于颏部的理想的位置与形态需在应重视面部的整体和谐与美观，其中整体和谐更为重要，不协调感会给人带来异样的感觉，让人感受有手术感，这会给患者带来心理不适[14]。

但是需要注意的是，手术也存在并发症，主要表现为颏下麻木，主要与神经损伤、无菌炎症有关。有报道显示，手术可能引起骨炎等严重并发症，主要与操作不当有关，需要加强术中的手术操作质控[15-16]。本组24例患者发生了面部感觉麻木并发症，判断与术中对神经的牵拉和术后血肿压迫神经或神经水肿有关。随着血管与神经损伤的修复，并发症可消失，临床可于术后进行随访，对并发症的严重程度进行评估，如较轻，则继续监测，待其自行消失。反之，则进一步判断患者血管、神经损伤情况。

表1 三维数字化设计、术后即刻、术后随访头面部软硬组织测量指标水平（）

表1 三维数字化设计、术后即刻、术后随访头面部软硬组织测量指标水平（）

注：* 与三位数字化设计相比，P＜0.05；△ 与术后即刻相比，P＜0.05

除此之外，还需要注意的是，术后即刻N-Me高于三维数字化设计（P＜0.05），提示在在鼻根点、颏下点距离控制上设计完成率有待提升。可能原因为：颌过伸或过短是常见的畸形，手术率也较高，N-Me的控制是手术的重要目标，但是也是控制难度最大的指标，其受到其他操作、其他指标变动影响，同时还容易受到咬合作用的影响，随着偏差的累及会放大N-Me偏差[17]；②术后即刻，N-Me的指标但显著改善。术后，受患者咬合异常、术后自我干预能力不佳等因素的影响，N-Me指标则会出现一定的改变。③N-Me的控制还与医师的经验技术水平有关，绝大多数医师对于截骨操作是比较保守，这可能与导致截骨过短，截骨过大容易导致咬合紊乱，术后也不可以通过正畸、调整咬合达到缩短N-Me效果，以上原因最终导致N-Me误差偏大。

三维数字化技术辅助颏成形术矫治颏部畸形疗效肯定，设计完成率高，在鼻根点、颏下点距离控制上设计完成率有待提升，但是可以通过后期的正畸等治疗弥补。