肥胖相关性2型糖尿病

这是一种以能量过剩为特征的特殊类型糖尿病，占糖尿病总数的60%～70%。心脑血管疾病和肿瘤在这类患者中高发，目前治疗效果尚不令人满意。根据对能量代谢的影响，可以将肥胖相关性2型糖尿病的治疗方法分三大类：一是能量丢失型，包括低碳水化合物饮食、极低能量饮食、肌肉训练性运动治疗、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂、代谢手术。二是能量平衡型，包括二甲双胍、二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制剂、糖苷酶抑制剂。三是能量储存型，包括胰岛素、磺脲类药物、格列奈类药物、噻唑烷二酮（TZD）。针对此类型糖尿病的首选治疗为能量丢失型治疗措施，疗效好且愈后佳。能量平衡型治疗措施大多数效应处于中性，治疗效果也不错。能量储存型治疗措施效果不理想，最好不要过早介入此类患者的治疗。

糖尿病缓解临床试验（DIRECT）

DIRECT研究共入选298例BMI在27～45千克/平方米的T2DM受试者，进行了为期12个月的试验。受试者被分为对照组和干预组。对照组采用传统方法进行糖尿病治疗；干预组则将减肥作为目标，首先进行为期3个月的减肥，在受试者自愿下可进行长达5个月的低能量饮食（每日825～853大卡），体质量下降后，适当调整能量，保持体质量。试验前停用降糖药和降压药。研究主要终点：减重15千克，糖化血红蛋白＜6.5%。结果：干预组在12个月内平均减重10千克。46%患者完全缓解（糖化血红蛋白＜6.5%），74%患者不再需要服药控制血糖，而对照组这两项数字分别仅为4%和18%。对减重0～5千克、5～10千克、10～15千克和大于15千克四组进行分析，达到糖尿病症状缓解的受试者比例分别为7%、34%、57%和86%，减重越多，就越有可能实现逆转糖尿病的目标。在肥胖伴2型糖尿病确诊之后应尽早实施极低能量饮食，我们已经进入“靠饿治病”的新时代。

饮食控制是战胜糖尿病的重要武器

饮食管理对糖尿病患者血糖达标的意义已经成为学界共识。

2017版中华医学会糖尿病学分会指南指出：包含饮食在内的生活方式干预贯穿糖尿病管理始终。2018年的美国糖尿病协会指南：饮食方式干预作为营养治疗的一部分，是糖尿病管理的关键环节。2018年美国临床内分泌协会/美国内分泌学会声明：包含饮食在内的生活方式干预是2型糖尿病治疗的关键。

糖尿病患者饮食管理的价值体现在多个方面。研究表明，饮食干预能够显著降低2型糖尿病患者心血管危险因素及冠心病风险。此外，调整饮食对于体重的影响比运动更大，英国前瞻性糖尿病研究451评估了2906例新诊2型糖尿病患者在药物治疗前接受3个月饮食干预对于体重的影响，结果显示新诊男性患者体重减轻4.61千克，女性4.43千克，男性BMI显著降低1.52千克/平方米，女性BMI显著降低1.74千克/平方米。

饮食干预还能对降糖药物使用产生影响。对于血糖控制不佳的患者在调整药物前要先关注患者饮食，一味的单靠加药很难控制好血糖。相关研究也表明，饮食干预显著减少了2型糖尿病患者用药种类及医生处方量。

饮食干预还与糖尿病患者的生活质量息息相关。研究证明，饮食干预可以显著提高2型糖尿病患者的治疗满意度、情感职能、生理职能、躯体功能、活力、社会功能，以及改善躯体疼痛和心理卫生状况。

为了加强糖尿病患者包括饮食在内的综合管理，国内外已经建立了多个糖尿病管理项目，但中国大陆地区尚缺乏类似项目。中国糖尿病饮食管理现状和教育项目是一个很好的探索和尝试，也为中国糖尿病饮食管理提供了依据，让饮食管理成为临床工作一部分。

对糖尿病患者自我管理

福建元源健康管理有限公司经过多年经验总结出了十大培训要点，对于糖尿病患者进行糖尿病营养干预自我管理培训来说，是糖尿病营养干预安全管理的最大保障。糖尿病患者通过糖尿病营养干预治疗，使胰岛细胞功能得到有效修复，患者回到正常生活，这也是元源公司管理者最大的安慰。十大培训要点：

心理健康与生理健康。

糖尿病营养干预的原则。

糖尿病营养干预热量分配原则。

糖尿病营养干预初始降药原则。

糖尿病营养干预常规降药原则。

胰岛细胞功能恢复的停药原则。

糖尿病营养干预的方法与步骤。

糖尿病患者标准餐具的选择。

糖尿病患者血糖监测的各种测试检验方法。

糖尿病患者回归正常的生活、饮食、运动及行为安全习惯。

糖尿病营养干预治疗流程

1 糖尿病营养干预前的所有糖尿病及相关并发症的各项检查：

血常规、尿常规、常规生化、糖化血红蛋白、OGTT+胰岛素释放试验或C肽释放试验、腹部超声、尿微量白蛋白/尿肌酐；病史较长的需筛查眼底病变、颈动脉及下肢血管彩超、周围神经病变、心脏彩超等并发症或合并症的情况。

2 糖尿病营养干预前对个人体质评估、胰岛β细胞功能及并发症及合并症情况，由医师、营养师、管理师制定营养干预方案。

3 与患者本人沟通后制定糖尿病营养干预个性化药食同源治疗方案。

4 制定糖尿病药物初始减药方案，严格监控血糖，防止低血糖发生。

5 监测42天血糖图谱。

6 按病情实施个性化的糖尿病营养干预。

7 第1周临床检查营养干预效果，调整营养干预治疗方案，制定常规性减药步骤。根据情况佩带瞬感血糖监测仪，实时观察血糖变化。

8 第2周监测营养干预效果，根据效果调整降糖药物及其他药物。

9 第3周继续监测营养干预效果，培训营养干预的食材选择。

10 第4～6周维持干预效果同时，指导营养干预配餐的方法，培训糖尿病等代谢性疾病专业及现代营养知识，全面提高糖尿病患者自我调控血糖的知识和能力。

11 42天管理结束后，指导如何逐步恢复原有饮食习惯及根据血糖情况再个性化调整后续日常生活、运动、休息方案；继续跟踪患者营养干预自我管理的情况与数据收集。同时评估管理结束后胰岛素功能恢复情况。

12 根据恢复情况，指导何时或者是否需要进行下一周期的后续持续恢复胰岛功能计划；每1～2个月检查一次胰岛功能情况，并适当调整。实施至少2年有效跟踪，有效管理及时帮助糖尿病患者调整干预方案。

胰岛β细胞功能恢复所需时间

通过糖尿病营养干预治疗，每位糖尿病患者的胰岛β细胞功能都会得到不同程度的恢复。

糖尿病初期患者胰岛β细胞功能恢复需要3～6个月。

糖尿病史3～5年，需要6～12个月。

糖尿病史5～10年，需要6～18个月。

糖尿病史10年以上，需要6～24个月。

在糖尿病营养干预治疗初期，各类糖尿病患者的胰岛素β细胞功能都可得到不同程度的恢复，减去了大部分糖尿病治疗药物，部分糖尿病患者可以停口服药、停胰岛素。