过勇杰 童武华 张青贵 朱康元 许仁美 李银峰 卢中秋

颅内压(intracranial pressure，ICP)增高是临床较常见的危重症，严重可导致脑疝，危及生命，而ICP监测是救治的中心环节[1]。国外研究表明，92%耀100%的子痫前期孕妇存在脑水肿。过高的ICP可刺激脑干及脑膜，导致孕妇子痫发作、脑出血等严重并发症。世界卫生组织统计，全球每年约5耀6万例孕妇死于子痫前期及其并发症，是孕妇及围生儿死亡的主要原因之一[2]。有创ICP监测仍然是“金标准”，但因存在颅内出血、感染等诸多风险且费用昂贵限制其在临床上的应用[3]。由于子痫前期等保守治疗的孕妇无法进行有创ICP监测，因此临床迫切需要简便、可靠的无创ICP监测技术。常见的无创ICP监测技术有闪光视觉诱发电位（flash visual evoked potentials，f-VEP）、经颅多普勒（transcranial doppler，TCD）、生物电阻抗（electric impedance，EI）、视神经鞘直径（optic nerve sheath diameter，ONSD）等。最新研究显示，超声测量ONSD具有快速、准确且在床边动态观察的特点，能够为临床早期发现ICP增高提供可靠的诊断依据[4-5]，但相关研究极少涉及孕妇，特别是子痫前期孕妇，故本研究旨在明确普通孕妇及子痫前期孕妇ONSD的差异，探讨子痫前期孕妇采用超声测量ONSD筛查ICP增高的临床应用价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年1至12月入住嘉兴市妇幼保健院重症医学科并且诊断为子痫前期的单胎孕妇65例，根据ICP增高诊断标准，分为ICP增高组22例和ICP正常组43例。选取同期无合并症的普通单胎孕妇22例作为对照组。本研究经嘉兴市妇幼保健院伦理委员会批准（伦理编号：2018-83），并与所有患者签署知情同意书。3组孕妇在年龄、体重指数（body mass index，BMI）、孕周、孕次、产次及二氧化碳分压（PaCO2）等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 3组孕妇一般情况比较

1.2 诊断及排除标准 子痫前期诊断标准参照中华医学会《妊娠期高血压疾病诊治指南（2015版）》[6]。ICP增高诊断标准：（1）头痛，喷射性呕吐，视力改变，眼底检查提示视乳头水肿；（2）TCD检查提示大脑中动脉搏动指数（pulsatility index，PI）＞1.1；（3）头颅 CT 检查提示脑室受压，中线移位，脑沟脑回消失，灰白质界限消失，密度减低或合并脑疝发生。同时符合3项诊断标准的孕妇判定为 ICP 增高。排除标准：（1）严重 PaCO2失调；（2）颅内病变、高龄、脑血管痉挛；（3）严重眼科疾病史者。

1.3 方法

1.3.1 血气分析 超声及CT检查前嘱孕妇平稳呼吸10min，行Allen实验阴性，抽取患者桡动脉血，采用美国RADIOMETER ALB80血气仪及配套的试剂测定PaCO2水平，控制PaCO2对颅内压的影响。

1.3.2 超声检查 超声测量ONSD由接受统一培训的ICU医生在患者床边采用索诺声Edge超声仪，频率为5耀12MHz的浅表线阵探头经眼眶测量孕妇双侧眼球后3mm处的ONSD，测量3次视神经鞘的矢状位直径及冠状位直径，取平均值。TCD检查由一位从事多年TCD检查的超声科医师在患者床边采用飞利浦IU22超声诊断仪，频率为1耀5MHz的相控阵探头经颞窗测量大脑中动脉中段血流频谱[7]，测量3次并取平均值。大脑中动脉中段正常PI在0.6耀1.1，以PI＞1.1作为诊断子痫前期孕妇ICP增高的标准，当PI＞1.3提示ICP＞20mmHg[1,8]。脑血管痉挛排除标准为收缩期流速（systolic flow velocity，FVs）逸120cm/s[8]。

1.3.3 头颅及眼眶CT检查 对同时具有颅高压症状及TCD检查PI＞1.1的可疑颅高压患者行CT检查，知情谈话同意后予以铅裙前后保护腹部。采用Philips 16层CT行头颅及眼眶扫描，参数设定层厚为2mm，横断面扫描，电流为170mA。根据影像学标准评估脑水肿及ICP增高，测量ONSD（CT）。检查结果出现脑室受压，中线移位，脑沟脑回消失，灰白质界限分界不清楚，脑组织弥漫性肿胀，密度减低或合并脑疝发生等则判定为ICP明显增高。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t/Games-Howell法。采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）分析ONSD筛查ICP增高的效能，得出最佳临界值，并计算在此临界值下的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度。采用Bland-alterman检验ONSD（超声）与ONSD（CT）的一致性关系。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 子痫前期孕妇颅高压发病率 65例子痫前期孕妇中有可疑颅高压孕妇34例（52.31%），最终判定为ICP增高孕妇22例（33.84%）。

2.2 3组孕妇左、右眼ONSD（超声）、24h尿蛋白定量、PI、平均动脉压（MAP）的比较 3组孕妇ONSD（超声）比较差异有统计学意义（P＜0.05），ICP增高组大于ICP正常组及对照组（P＜0.05）；ICP正常组与对照组之间无统计学差异（P＞0.05）。3组孕妇24h尿蛋白定量、PI和MAP比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），ICP增高组高于ICP正常组及对照组（P＜0.05），ICP正常组高于对照组（P＜0.05），见表 1。

2.3 左、右眼ONSD（超声）筛查子痫前期孕妇ICP增高的ROC曲线分析 左眼ONSD筛查ICP增高的ROC曲线下面积为0.81（P＜0.05），95豫可信区间为 0.69耀0.93；右眼ONSD筛查ICP增高的ROC曲线下面积为0.72（P＜0.05），95豫可信区间为 0.59耀0.84。见图 1-2。

图1 左眼ONSD（超声）筛查ICP增高的ROC曲线

图2 左眼ONSD（超声）筛查ICP增高的ROC曲线

2.4 左、右眼ONSD（超声）筛查子痫前期孕妇ICP增高的最佳临界值 左眼ONSD（超声）5.03mm为筛查ICP增高的最佳临界值，此时其诊断的灵敏度为0.68、特异度为 0.85，阳性预测值为 60.00豫（15/25），阴性预测值为 88.70豫（55/63），准确度为 80.46%（70/87），约登指数为0.53。右眼ONSD（超声）4.93mm为筛查ICP增高的最佳临界值，此时其诊断的灵敏度为0.77、特异度为0.61，阳性预测值为40.48豫（17/42），阴性预测值为88.89豫（40/46），准确度为 65.52%（57/87），约登指数为 0.39。

表2 3组孕妇左、右眼ONSD（超声）、24h尿蛋白定量、PI、MAP的比较

2.5 左、右眼ONSD（超声）与ONSD（CT）的一致性 34例可疑颅内高压孕妇左眼ONSD（CT）与ONSD（超声）分别为（4.90依0.27）mm 和（5.00依0.28）mm，右眼ONSD（CT）与 ONSD（超声）分别为（4.88依0.24）mm 和（4.99依0.26）mm，两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。左眼ONSD（超声）与ONSD（CT）差值的平均偏倚为0.11mm，95%一致性界限为（-0.25耀+0.46）；右眼 ONSD（超声）与ONSD（CT）差值的平均偏倚为0.11mm，95%一致性界限为（-0.29耀+0.52），左右眼各有 1个（2.94%）样本超出95%的一致性界限，误差可以接受，提示左、右眼ONSD（超声）与ONSD（CT）两者一致性良好。见图3-4。

图3 左眼ONSD超声与CT的一致性分析

图4 右眼ONSD超声与CT的一致性分析

3 讨论

有创ICP监测仍然是“金标准”，但由于子痫前期等保守治疗的孕妇无法进行有创ICP监测，因此临床迫切需要简便、可靠、快速的无创ICP监测技术。目前常用的无创ICP监测方式较多，各有优劣。TCD是普遍开展于临床的无创ICP监测技术，排除干扰因素后能较准确的反应脑血流、颅内压的变化[7]，但TCD专业性较强，要求经验丰富的专业超声科医生完成，限制了普通临床医生床边开展。头颅CT和MRI影像学检查也可评估脑水肿严重程度并能间接评估ICP[9-10]。在孕中晚期辐射量低于100mGy的X线检查是安全的，而单次CT检查的剂量在14耀26mGy[11]，远低于上述标准，但仍有部分孕妇不愿接受CT检查，而MRI检查比较费时，且两者均不能对孕妇脑水肿及ICP进行动态评估也造成临床上不能普及开展。ONSD及其变化间接反映ICP升高情况，可为早期有效筛查ICP增高提供依据[4-5]，相比较其它检测方法，超声测定ONSD所需时间只需2min左右，具有快捷、无创、廉价且能动态评估等特点使其更具有优势。

因病种限制，本研究未能采用有创颅内压检查作为诊断ICP增高的金标准。为保证参照诊断的准确性，判定ICP增高须同时符合三项诊断标准：（1）头痛，喷射性呕吐，视力改变，眼底检查提示视乳头水肿等颅高压症状、体征；（2）TCD 提示 PI＞1.1；（3）头颅 CT 检查提示存在脑室受压，中线移位，脑沟脑回消失，灰白质界限消失，密度减低或合并脑疝发生等影像学表现。本研究的65例子痫前期孕妇，可疑颅内高压34例（52.31%），最终判定为ICP增高22例（33.84%）。而ONSD（超声）只采用视神经鞘直径增宽作为筛查ICP增高单一标准，势必导致ONSD（超声）的筛查结果与CT影像表现+颅内高压症状、体征+TCD联合后的诊断结果存在一定的不一致现象。因此临床工作者在实际工作中，需结合实际情况，综合判定是否存在颅内压增高，并给予相应的处理。

研究发现左、右眼ONSD（超声）筛查子痫前期孕妇ICP增高的ROC曲线下面积分别为0.81和0.72，提示ONSD（超声）在筛查ICP增高时具有较好效能。因人群及病种的不同，国内外不同研究中心对超声ONSD诊断ICP增高的临界值仍有不同程度的差异，在4.10耀6.00mm不等，目前普遍采用的诊断临界值为5.00mm[12-14]，但因ICP增高得不到及时处理的后果及其严重，因此提早诊断非常重要，故较多研究支持诊断临界值＜5.00mm。本研究分别收集左、右眼两组数据，左眼ONSD（超声）的最佳临界值为5.03mm，右眼ONSD（超声）的最佳临界值为4.93mm，采用此临界值时，筛查子痫前期孕妇ICP增高的效能较好，可获得较高的灵敏度和特异度。利青等[15]关于妊高症孕妇的研究，采用MRI检查结果作为诊断ICP增高的依据，得出诊断最佳临界值为5.30mm，比本研究略高。研究通过Bland-alterman检验发现ONSD（超声）与ONSD（CT）两者一致性良好，故在孕期采用超声经眼眶测量ONSD能代替CT测量，减少不必要的X线辐射暴露，同时增加孕妇对相关检查依从性，又能实现动态监测及疗效评估，提高准确率。

本研究为单中心研究，样本量偏少，因子痫前期病种限制并没有采用有创颅内压监测作为诊断参照，故可能没有有创颅内压监测精准，但在不能放置有创ICU监测的孕妇，超声测定ONSD技术可以作为ICP增高孕妇首选的无创性筛查技术来初步评估孕妇的ICP。后续课题可以通过对子痫前期孕妇在解痉、降血压、降颅内压等综合治疗前后采用超声测定ONSD的变化，评价其评估效能。也可增加研究样本例数，以明确本地区不同孕周普通孕妇及子痫前期孕妇的ONSD参考值，为后续研究及临床治疗提供参考数据。

综上所述，孕期采用超声经眼眶测量ONSD能代替CT测量，减少不必要的X线辐射暴露。在子痫前期孕妇中应用超声经眼眶测量ONSD筛查ICP是否增高具有较好的灵敏度和特异度，可以为临床医生诊断子痫前期孕妇ICP增高提供重要观察指标及参考信息，值得在临床上推广和应用，特别是妇产科医院。