胡文琳, 徐 娟, 陈 茜, 钱逸琼, 黄 燕

(上海长海医院 心血管外科, 上海, 200433)

心脏瓣膜病是指二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣或肺动脉瓣的瓣膜因风湿热、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染或创伤等出现了病变，影响正常血液流动，从而造成心脏功能异常，而瓣膜置换术是其最有效的外科治疗方法。谵妄是一种可危及患者生命的临床综合征，主要表现为患者注意力下降、意识及认知功能障碍[1-2]。谵妄的发生，会延长患者住院时间，增加医疗费用，引发并发症，升高病死率[1]。相关研究[3]表明，谵妄会降低患者的远期生存率。本研究选取514例心脏瓣膜置换术后患者为研究对象，分析其ICU谵妄的发生情况及影响因素，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月—2019年2月本院心血管外科收治的514例心脏瓣膜置换术患者作为研究对象。纳入标准: ① 年龄>18岁; ② 术前诊断为风湿性心脏病、心脏瓣膜病及感染性心内膜炎; ③ 接受开胸心脏手术且术后带气管插管入住心外ICU; ④ 术前神志清醒。排除标准: ① 术前有精神疾病史; ② 术中或术后并发颅内出血、脑梗死或其他可引起意识障碍的疾病; ③ 术中或术后出现心跳骤停者; ④ 合并肿瘤、血液或自身免疫性疾病者。

1.2 方法

⑴ 采用自行设计的一般资料调查问卷收集患者信息，包括患者年龄、性别、医疗支付方式、文化水平、术前心功能分级、合并症(高血压、糖尿病、高血脂)、体外循环时间、气管插管时间、入住ICU时间及瓣膜种类等。⑵ 采用目前国内外公认的ICU意识模糊评估量表(CAM-ICU)进行谵妄评估，该量表应用简单、准确、方便，被认为是诊断ICU谵妄的“金标准”[4]。由接受过谵妄识别培训的床位护士对患者进行谵妄两步骤评估，即先行镇静水平评估再行CAM-ICU评估。第一步，采用Richmond躁动镇静评分量表(RASS)进行镇静水平评估, RASS有+4至-5共10个等级分，若患者得分-4或-5, 将不再进行第二步的CAM-ICU评估。第二步，若RASS得分+4至-3, 再行CAM-ICU评估。CAM-ICU评估分为4点: ① 精神状态突然变化或反复波动; ② 注意力散漫; ③ 思维紊乱; ④ 意识程度改变。若患者有特征①和②, 或者特征③, 或者特征④, 即可诊断为谵妄[5]。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 基本资料

本次调查共514例患者，年龄32～77岁，平均(61.21±8.78)岁, 70.04%(360/514)的患者年龄≥60岁, 58.17%(299/514)为女性, 94.55%(486/514)为已婚, 63.23%(325/514)的患者文化程度为中学学历, 63.81%(328/514)的患者为自费支付医疗费用。而在此次调查中, 77.24%(397/514)的患者合并其他慢性病(高血压、糖尿病、高血脂); 平均体外循环时间(87.20±32.70) min, 术后呼吸机辅助时间(24.80±38.70) h, 入住ICU时间(109.50±117.90) h; 70.82%(364/514)的患者为机械瓣置换术。

2.2 ICU谵妄影响因素的单因素分析

按照CAM-ICU标准对心脏瓣膜置换术后患者进行谵妄评估，其中108例患者发生谵妄，发生率为21.01%。根据是否发生谵妄将患者分为谵妄组和非谵妄组, 2组患者在年龄、医疗费用支付方式、合并症、体外循环时间、呼吸机辅助呼吸时间、入住ICU时间及瓣膜种类方面比较，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01), 见表1。

表1 心脏瓣膜置换术后患者ICU谵妄影响因素的单因素分析

2.3 ICU谵妄影响因素的多因素分析

以单因素分析得出的影响心脏瓣膜置换术后患者ICU谵妄发生的相关因素为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示，年龄、体外循环时间、入住CU时间、合并症及瓣膜种类是心脏瓣膜置换术后患者ICU谵妄发生的独立危险因素，见表2。

表2 心脏瓣膜置换术后患者ICU谵妄多因素Logistic回归分析

3 讨 论

谵妄，也称急性意识障碍，患者伴有注意力、感受、思维、记忆及精神运动的障碍。临床中关于心脏术后谵妄发生率的报道结果差异较大，相关研究[6]显示，其发生率波动在16.3%～50.6%。鉴于该疾病的隐匿性，临床医护人员往往会忽视该症状的存在。因此，了解心脏瓣膜置换术后患者ICU谵妄发生的相关因素，并采取相应预防及护理措施是十分必要的。

本研究结果显示, 514例心脏瓣膜置换术患者的ICU谵妄发生率为21.01%, 略低于相关研究[7-9]报道结果。该差异的造成可能与患者入选标准及评估工具的不同有关。本研究单因素分析结果显示, 2组患者在年龄、医疗费用支付方式、体外循环时间、呼吸机辅助呼吸时间、入住ICU时间、合并症及瓣膜种类方面存在显著差异(P<0.05或P<0.01); 进一步行Logistic多因素分析显示，年龄、体外循环时间、入住ICU时间、合并症及瓣膜种类是心脏瓣膜置换术后患者ICU谵妄发生的独立危险因素。

① 年龄: 谵妄是高龄患者术后常见的并发症之一。随着年龄的增长，老年患者自身机体功能变差，加上神经细胞死亡增多、脑血管硬化、脑部供血不足等原因的存在，导致高龄患者更容易发生谵妄。有研究[6]显示，年龄>65岁的患者术后谵妄发生率较年轻人高4～10倍，年龄>75岁的患者则较65～75岁患者高5倍，且年龄越大的患者，其谵妄发生率越高。Smulter等[10]对70岁以上的心脏术后患者进行研究显示，患者年龄每增加1岁，谵妄发生率相应升高10%。因此，对高龄患者应做好详细的术前准备并评估患者是否具有心脏手术的条件，术中、术后密切观察患者病情变化，加强营养支持，减少外界因素对患者机体产生的影响，以降低高龄患者发生谵妄的风险。② 体外循环时间: 研究[11]发现，体外循环心血管外科手术中局部脑氧饱和度下降的患者更易发生谵妄。主要原因是体外循环时主动脉阻断、血液稀释、血液流转产生微栓、低温循环后复温产生有害物质等，均会对脑血液灌注产生影响，致脑组织出现缺血缺氧改变。体外循环时，二氧化碳分压过度降低产生的低碳酸血症造成的脑损害是发生谵妄的隐患之一[12]。因此，对于心脏瓣膜置换术后患者，应密切监测其血气分析的各项指标，并密切观察患者有无精神障碍症状。③ 入住ICU时间: 基于封闭环境的特殊性, ICU限制家属探视，会使患者与其家属断绝联系，所以患者在入住ICU期间往往会过分担心，产生无助感，甚至有被遗弃感，尤其在看到其他患者转出ICU时，患者更容易出现激动、焦虑情绪。因此，入住ICU时间越长，患者谵妄发生率越高。医护人员应耐心及时地为患者解释病情，介绍ICU环境，帮助患者调整与适应，树立战胜疾病的信心。在病情允许的前提下，应遵医嘱尽早拔出气管插管，尽量缩短ICU入住时间，减少患者不必要的痛苦。④ 合并症: 高血压长期控制不佳可引起心脏结构和功能的改变，引起高血压性心脏病，而糖尿病会加速动脉粥样硬化引起血管病变，这些合并症往往会导致凝血功能的异常和血流动力学的改变，从而造成脑部血液供应异常，可能会导致患者意识混乱，甚至出现幻觉[9]。因此，对合并糖尿病、高血压及高血脂患者应积极采取降糖、降压、降脂治疗，从而降低合并症带来的谵妄风险。⑤ 瓣膜种类: 机械瓣置换术患者的谵妄发生率高于生物瓣置换术患者。心脏瓣膜病患者所进行的瓣膜置换术主要有机械瓣和生物瓣两种选择，基于患者年龄及远期生存率的考虑，年轻患者一般会优先考虑机械瓣，高龄患者会优先选择生物瓣。生物瓣置换术后需抗凝治疗6个月，使用15～20年就需再次置换瓣膜;机械瓣的最大优点是耐久性好，使用寿命在50年以上，可满足所有年龄段的患者，但机械瓣置换术后需要患者进行终生抗凝治疗，后期可能会发生机械故障等，对患者生活和心理造成一定影响[13-14]。因此，对心脏瓣膜置换术患者必须做好相应抗凝宣教，定期监测凝血酶原时间，掌握调节华法林指标，识别出血、栓塞等并发症，同时还需注意安抚患者情绪，使其树立治疗信心，降低谵妄发生率。

综上所述，谵妄是心脏瓣膜置换术后患者常见的并发症，会延长患者住院时间，升高其他并发症的发生率，增加患者住院费用，甚至升高患者病死率。临床医护人员应能够早期识别谵妄的发生，并对其相关危险因素采取针对性预防措施，对于已发生谵妄的患者，应积极寻找病因对症治疗，并做好安全防范措施，确保患者安全。本研究尚存有一定局限性，如研究对象较为单一、样本量相对较少，后期可在扩大样本量的基础上进一步研究心脏瓣膜置换术患者ICU谵妄发生时间对远期生存率的影响。