薛 梅 杨 明 陈奇珂 刘国芳

痤疮是皮肤科最常见的疾病之一，也常被称为“青春痘”。主要的患病人群是处于青春期的学生。痤疮是累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病。皮脂腺丰富的部位发病几率更大，例如头面部、颈部、前胸、后背等，可表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕等皮损，尤其重型痤疮易形成瘢痕。虽然痤疮影响的大多数是青少年，但它在成人中仍然普遍存在，比如在20～30岁范围内占40%～50%，甚至报道称有10%～20%的40岁以上人亦患有痤疮。因其影响个人外貌易给其造成巨大的心理负担，甚至导致患者焦虑、抑郁状况的发生，给患者的身心造成极大的困扰。现运用中医学的优势，通过运用自拟解毒散结汤配和我科自创中药消痘面膜并结合氦氖激光局部照治疗痤疮，治疗前后测定患者血清睾酮及雌二醇水平，观察患者临床疗效，分析患者病情改善与睾酮、雌二醇水平之间的相互关系，并进一步阐述痤疮的发病机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年9月—2019年6月，本院皮肤科门诊就治的符合痤疮诊断标准的痤疮患者80例，随机分成治疗组和对照组，每组40例，治疗组中男20例，女20例；年龄(22.98±6.18)岁；对照组男女各为20例，年龄(22.15±7.02)岁。在2组患者中，根据一般资料显示P>0.05，没有统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例，

1.2 治疗方法将痤疮患者随机分成治疗组和对照组，2组都予以氦氖激光照射，每次30 min，每周3次。治疗组在此基础上以解毒散结汤为主方(蒲公英15 g，紫花地丁15 g，金银花20 g，菊花10 g，皂角刺15 g，海藻15 g，昆布10 g，茯苓30 g，红花10 g，土茯苓20 g，白术15 g，木香10 g，炒薏苡仁20 g，太子参10 g，天花粉10 g)依据患者不同证型辨证加减，肺经风热型加枇杷叶10 g，黄芩10 g；湿热蕴结型加茵陈15 g，大黄5～10 g；痰湿凝结型加陈皮10 g，法半夏10 g。水煎，日1剂，共200 ml，分早晚饭后温服。外敷中药消痘面膜(大黄、黄芩、黄连、黄柏、苦参、金银花、生地黄、明矾、冰片按10∶2∶2∶10∶5∶10∶10∶2∶1的比例混合，超细打粉，取20 g用凉水调制成糊状后均匀涂抹在患者的面部，避开眼周等敏感部位)持续敷药20 min后洗净，每周2次。对照组予口服丹参酮胶囊(生产厂家:河北兴隆希力药业有限公司；生产批号:国药准字Z13020110)每粒0.25 g，每日3次，每次4粒;外涂夫西地酸乳膏(生产厂家:澳美制药厂；注册证号:HC20150044)，早晚取药膏适量外涂患处，治疗前后均检测血清睾酮T及雌二醇E2水平。对比2组治疗后的临床疗效，2个月为一个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效参照《中药新药临床研究指导原则》(第三辑)，临床疗效评价根据症状改善率分为痊愈、显效、有效、无效4级。痊愈：患者的皮损基本全部消退，留下的只是不明显的色素沉着；显效：患者结束治疗时，皮损消退达到70%以上；有效：患者皮损程度有一定范围内的消退，具体范围指30%～70%；无效：患者的皮损程度消退在30%以下或者病情更加严重。总有效率=(临床治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.3.2 血清T、E2水平测定1)所有受试者均于早晨8～9时空腹抽取静脉血。其中女性受试者统一于月经第 3 天取血；2)观察周期：2 个月为1 个疗程，治疗前后各做 1 次，主要症状与体征在初诊首日、第2周、第4周、第6周、第8周各观察记录 1 次。睾酮、雌二醇化验试剂为罗氏公司提供，采用电化学发光免疫分析法，由天津市北辰区中医医院临床化验室承担。

1.4 统计学方法对数据进行统计分析，采用SPSS 17.0软件包，t检验计量资料，χ2检验计数资料，当P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 男性睾酮水平治疗组与对照组治疗后较治疗前患者睾酮水平有所升高，变化无统计学意义，P>0.05。见表2。

表2 2组男性患者治疗前后睾酮水平变化比较 (例，

2.2 男性雌二醇水平治疗组与对照组治疗后较治疗前男性患者雌二醇水平有所升高，变化无统计学意义，P>0.05。见表3。

表3 2组男性患者治疗前后雌二醇水平变化比较 (例，

2.3 女性睾酮水平治疗组治疗后较治疗前女性患者睾酮水平明显降低，有统计学意义(t=3.23,p=0.004)，对照组治疗后较治疗前女性患者睾酮水平有所降低，但变化无统计学意义(t=1,78,P=0.091)。见表4。

表4 2组女性患者治疗前后睾酮水平变化比较 (例，

2.4 女性雌二醇水平治疗组与对照组治疗后较治疗前女性患者雌二醇水平均有所升高，无统计学意义，P>0.05。见表5。

表5 2组女性患者治疗前后雌二醇水平变化比较 (例，

2.5 临床疗效治疗组总有效率90.0%高于对照组总有效率67.5%，差异有统计学意义。见表6。

表6 2组患者临床疗效比较 (例，%)

3 讨论

痤疮作为常见的慢性炎症性皮肤病[1]，发病率可高达90%[2]，在《安德鲁斯皮肤病学》里曾指出，青少年普遍受痤疮的影响，几乎都有罹患痤疮的经历，与哮喘与癫痫相比，痤疮对患者心理与社交造成的影响更深。遗传因素与痤疮产生有直接的关系，同一家族成员痤疮病发情况会有很大的相似之处[3]。当然引起痤疮的原因还有很多，例如精神压力、睡眠情况、不合理的饮食习惯、空气中的污染物、日晒时间等等，对于女性来说，经期也是诱发痤疮的原因之一[4]。总体来说，痤疮是由于皮肤的抵抗力下降，皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管堵塞、细菌感染和炎症反应等综合因素造成的。

痤疮属中医“肺风粉刺”范畴。在《黄帝内经》中对痤疮的形成就有论述，《素问·生气通天论》曰：“汗出见湿，乃生痤……劳汗当风，寒薄为鼓，郁乃痤。”《素问·生气通天论》王冰注曰：“渣刺长于皮中，形如米，或如针，久着上黑，长一分余，色白黄而瘦于玄府中，俗曰粉刺。”陈然然等[5]认为痤疮可以从肺、肝、心、脾、肾等脏腑辨证入手，调节脏腑功能，临床可取得良效。中医学将痤疮辨证分型为肺经风热型、热毒壅盛型、血瘀痰凝型、冲任失调型等证型。临床患者皮疹多以脓疱、丘疹、结节为主，且青少年为多，以实证、阳证为多，病理过程多为素体阳盛，过食辛辣肥甘厚味，助湿化热，湿热互结，脾胃运化失常，湿浊内停，郁久化热，灼伤津液，煎炼成痰，湿热痰瘀凝滞肌肤而发[6]。针对病因病机结合临床，我科自拟解毒散结汤方治疗痤疮，随证加减，方中金银花、菊花、蒲公英、紫花地丁清热解毒凉血，皂角刺、昆布、海藻化痰散结，茯苓、白术、炒薏苡仁、木香健脾祛湿，固护脾胃，红花活血化瘀，太子参益气养阴，全方共奏清热、解毒、化痰、散结之效，临床痤疮患者均可随证加减使用。肺经风热型加枇杷叶、黄芩，湿热蕴结型加茵陈、大黄，痰湿凝结型加陈皮、法半夏。相比较西医治疗主要以抗生素、维甲酸类、抗雄激素药物为主，其治疗方法单一、不良反应多、易耐药性及遗留皮肤敏感等问题，中医辨证论治，根本上纠正脏腑阴阳失调，达到治本的目的。

为提高临床疗效，除配合口服中药汤剂外，2组患者均配合氦氖激光照射治疗，起到消炎、止痛、促进皮损创面修复愈合，减少遗留瘢痕功效[7]。对照组患者外用夫西地酸加强局部消炎作用，治疗组运用自创中药消痘面膜(大黄、黄芩、黄连、黄柏、苦参、金银花、生地黄、明矾)外敷治疗。中药消痘面膜中的苦参可以缓解面部的热毒，改善燥湿的情况，并且可以消灭面部螨虫，并具有止痒效果，其他几种中药也具有消热解毒和凉血消肿的作用。明矾解毒杀虫，具有收敛消炎、促进愈合等功效。现代药理研究表明其中多味中药具有抗雄激素、抑制皮脂腺分泌作用及抑制痤疮丙酸杆菌作用。各味中药经超细打粉，有效成分更易释放，与基质面膜粉混合，纯净水调匀外敷于面部，提高皮肤角质层含水量，增强药物吸收，加之冰片促皮吸收作用，起到消炎镇痛活血化瘀作用之功效[8]。多种消炎成分组合效果更加，不易产生耐药性。

丹参酮系中草药丹参根粉乙醚提取物[9]，具有抗炎、抑制皮脂腺活性、减少油脂分泌、抗痤疮丙酸棒状杆菌及轻微抗雄激素活性，为临床治疗痤疮的常用药[10]。但与中药汤剂相比较，单一成分临床起效较慢，容易耐药。临床应用中发现有部分患者头晕及月经推迟等不良反应。本课题研究显示，通过2个月的临床治疗，治疗组的临床疗效明显高于对照组，差异有统计学意义，说明解毒散结汤在痤疮治疗中有显著疗效，体现了中医辨证论治、标本同治的优势，除中药面膜有暂时留色现象外，临床不良反应较少，起效较快，适合临床推广。

通过对痤疮发病机制的分析发现，激素水平尤其是睾酮水平异常直接导致了痤疮的发生，临床多项研究显示痤疮患者血清睾酮值有所升高[11～13]。雌二醇作为另外一个重要的性激素在其中也起到了重要的作用。现代医学研究发现甾族激素转化过程为孕激素→雄激素→雌激素，孕激素和雄激素水平升高、雌激素水平降低提示痤疮可能存在雄激素向雌激素转化受阻[14]。睾酮与雌二醇水平的失衡，也可能导致了痤疮的发生[15]。对于有些青春期患者来说，会因为卵巢功能发育不完善，造成雌二醇的分泌较少，睾酮的相对过剩，从而导致睾酮/雌二醇的比例增高，这是部分处于青春期的人患痤疮的原因，也是痤疮病情加重的原因之一[16]。这也提示了在痤疮病人治疗前后对其血清E2进行检测具有临床意义。本课题通过对治疗组和对照组患者治疗前后血清睾酮雌二醇数值测定发现：随着临床症状的改善，治疗组和对照组的女性患者和男性患者血清雌二醇水平均较治疗前有所提高，但无统计学意义。2组女性患者血清睾酮值较治疗前均有所下降，治疗组较对照组改善更为明显，有统计学意义。而2组男性患者血清睾酮值未随临床症状的改善下降而略有上升，变化无统计学意义。推断雌激素的升高可能在一定程度上抑制了雄激素的产生，从而减少皮脂溢出和毛囊口角化，改善临床症状。男性患者治疗后血清睾酮值无明显改变，且较治疗前略有上升。分析可能原因有：男性痤疮患者的发生可能为皮脂腺局部处在高雄激素水平状态，雄激素持续刺激致使皮脂腺高活性，从而导致痤疮的发生，而外周血睾酮值并未明显升高。男性痤疮患者的AR较非痤疮患者对雄激素更敏感，治疗靶点可能作用于降低AR敏感性，导致患者雄激素与AR结合能力下降，造成血清游离睾酮值轻度提高。根据有关的研究显示，血游离睾酮水平会受痤疮的影响，痤疮患者的血游离睾酮水平比非痤疮患者的血游离睾酮水平高，但仍有部分患者睾酮值在正常范围内[17，18],与本次试验结果相符,同时也体现了本科题未设计正常对照的不完善之处，应在今后的设计中应更加严谨。