金军伟 赵 刚

股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗老年性股骨转子间骨折操作简单、疗效确切，已在临床上广泛开展。近年来，PFNA手术后隐性失血越来越受到临床的重视，它不仅能够造成患者的大量失血，从而导致切口愈合困难、加重内科疾病等后果，影响着手术治疗的效果。对于PFNA术后隐性失血的治疗目前仍处于探索阶段，中医药治疗具有一定的优势，近年来我们逐渐使用四物汤加味治疗PFNA术后隐性失血，观察养血补血法治疗PFNA术后隐性失血的临床效果，将其临床效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我科室2016年1月—2018年7月收治的老年股骨转子间骨折患者为研究对象，根据临床诊断标准、纳入标准及排除标准筛选病例共68例，签署知情同意书，按照随机数字表法分为2组，即有术后服用四物汤加味治疗组(试验组)和未服用四物汤加味治疗组(对照组)。其中试验组34例：男性15例，女性19例；年龄60～89岁，平均年龄76.4岁；合并老年性疾病：高血压病18例，糖尿病12例，慢性肺功能不全5例，冠心病11例，脑血管疾病10例。对照组34例：男性18例，女性16例；年龄52～88岁，平均69岁；老年性疾病：高血压病14例，糖尿病11例，慢性肺功能不全7例，冠心病7例，脑血管疾病8例。2组患者术前年龄、性别构成比、血红蛋白(Hb，g/L)、红细胞压积(Hct，%)等一般资料无明显差异，具有可比性。见表1。

1.2 病例选择标准诊断标准：有外伤史；CT或X线片显示股骨转子间骨质不连续、分离、移位。纳入标准：既往无血液系统疾、消化系统病史，新鲜骨折，行PFNA内固定治疗。排除标准：病理性骨折，合并其他部位骨折，陈旧性骨折，既往存在血液系统疾病或消化道出血；合并严重心脑血管疾病，凝血功能异常，围手术期输血治疗者，营养状况差。

表1 2组患者一般资料比较 (例，

1.3 治疗方法

1.3.1 手术前治疗及手术方法患者入院常规行皮肤牵引术，维持骨折端稳定，减轻患者疼痛症状，并行胸片、心电图、心脏彩超、腹部彩超、肺功能检查等评估患者心肺功能，估计手术风险，并预测患者手术耐受程度，糖尿病患者请相关科室会诊，维持血糖在5.0～11.1 mmol/L水平，血压维持在150/100 mmHg以下。术前请麻醉科做麻醉评估，排除相关手术禁忌症后在全身麻醉或者硬膜外麻醉下行股骨转子间骨折闭合复位PFNA内固定术。

1.3.2 术后治疗方法对照组：术后给予一级护理，心电监护，观察患者生命体征，预防性使用抗菌素头孢呋辛至术后24 h，术后12 h起给予皮下注射低分子肝素钠3000 IU、使用足底压力泵预防深静脉血栓形成，术后第1天给予口服醋酸钙胶囊0.6 g /d(昆明邦宇，批号：国药准字H20100127)补钙治疗，术后第1、3、5、7 d监测血常规。观察切口引流量，术后引流量低于50 ml拔引流管，然后逐渐开始股四头肌等长收缩及髋膝关节屈伸训练，术后3 d复查术后X线片，术后2周后逐渐行患肢不负重下床活动，如存在患侧肢体持续肿胀情况，行下肢血管彩超了解有无深静脉血栓形成。试验组：在对照组治疗方法基础上自术后1 d开始服用四物汤加味，方药组成：川芎6 g,当归10 g,白芍10 g,熟地黄12 g，黄芪30 g,丹参10 g,木香6 g。上述中药均为广东一方制药有限公司生产的配方颗粒，服用方法，每日1剂，分2次服用，各取半量中药颗粒开水融化后分早晚空腹温服，以12 d为一个疗程，共服1个疗程。

1.4 观察指标统计2组患者手术时间、手术中出血量，围手术期用血量，手术后第1、3、5、7日早晨6：00空腹抽血检查血常规，了解Hb和Hct，根据贫血诊断标准统计2组患者贫血发生例数及严重程度。贫血诊断标准为：男性Hb<120 g/L，女性<110 g/L，其中60 g/L

2 结果

2.1 2组患者手术时间、术中出血量及术后1 d Hb水平和Hct比较2组患者在手术时间、术中出血量的比较上无差异，术后1d Hb与Hct无明显统计学差异，说明手术后2组患者Hb和Hct处于同一基线水平。见表2。

表2 2组患者患者手术时间、出血量及术后1 d Hb、Hct比较 (例，

2.2 2组患者术后3、5、7 d Hb水平和Hct比较2组患者术后3 d Hb水平和Hct无明显差异，而在术后第5、7日试验组Hb水平和Hct均优于对照组，且差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后3、5、7 d Hb和Hct比较 (例，

2.3 2组患者各时间点发生贫血例数及严重程度比较试验组和对照组在术后第1、3日的贫血发生率无明显差异，在术后第5、7日存在差异(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者贫血发生情况比较 (例)

2.4 2组患者隐性失血量比较试验组隐性失血量小于对照组，且差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者隐性失血量比较 (例，

2.5 随访2组患者均获得随访，随访时间1～18个月，平均(12.83±3.41)个月。2组患者骨折均获得骨性愈合，未发生切口感染、内植物固定失败等并发症。

3 讨论

早期手术治疗股骨转子间骨折已成为临床共识[1]，PFNA内固定治疗老年性股骨转子间骨折是常用的治疗方法之一，具有操作简单、手术时间短、出血量少、固定可靠、术后恢复快等优点，但随着PFNA手术的大量开展，其所致并发症隐性失血成为临床关注点，该并发症十分常见，失血量是显性失血4～5倍[2]，对患者的术后恢复造成严重干扰，严重者危及患者生命。临床研究表明应用PFNA导致隐性失血的原因可能与以下几方面有关：1)PFNA手术在股骨近端需要扩髓，而内固定物与髓腔接触并不完全彻底，不能起到压迫止血的作用，致使髓腔内慢性渗血，聚集于髓腔内而不参与体循环，从而使有效循环血量下降；2)股骨大小转子为松质骨结构，其周围血运丰富，创伤和手术会破坏其周围血管，造成一定量的出血；3)髓内固定会破坏一部分髓腔组织，从而对骨髓造血系统产生影响；4)老龄患者多合并慢性基础疾病，而临床研究也表明隐性失血与体质量、糖尿病、高血压等因素密切相关[3]。贫血易导致Hb携氧能力下降，造成组织缺氧及血液灌注再分配，影响切口血供，造成切口延迟愈合，影响肢体功能的康复，本试验表明术后隐性失血持续发生在术后3～5 d，术后7 d达到平衡，可能与骨髓造血系统激活有关，而持续性大量隐匿性失血容易导致脏器血供逐渐不足，诱发或加重患者的心脑血管疾病，失血导致血液灌注再分配，皮肤、肾脏等器官血供减少，从而影响切口愈合，加重肾功能负担，载氧能力下降，容易导致心脏及颅脑供氧不足，甚至危及患者生命，而临床研究也表明术后贫血是造成患者死亡的原因之一[4]，因此，隐性失血必须引起临床高度重视。

目前对于PFNA术后隐性失血的常用治疗方法是输血，但由于血源紧缺、异源性输血容易导致过敏反应等原因，临床上也对其他治疗方法进行探索。朱云森等[5]认为氨甲磺酸具有止血、抗变态反应、消炎的作用，而且术后使用不增加血栓形成风险，受伤后早期使用氨甲磺酸可提高患者手术耐受性，可安全、有效减少术后隐性失血。李飞等[6]在应用氨甲磺酸基础上加用地奥司明片口服以改善患者体内微循环，降低毛细血管通透性，减少组织间隙的血细胞和体循环转运，同时使用弹力绷带固定切口，能够安全有效降低患者失血量。但围手术期应用止血药物是否会对术后血栓形成造成影响尚处于争议阶段。黎启福等[7]认为术后应用冷敷疗法能有效减少隐性失血，且对全身凝血功能无较大影响。中医药为隐性失血的治疗提供的新的思路，邓海峰等[8]在术后使用当归补血汤治疗隐性失血，能有效改善术后贫血状态，起到降低深静脉血栓发生率的作用。谢健良、韦栋余等[9，10]分别应用补血祛瘀汤、归脾汤治疗隐性失血取得较好的疗效。

中医学认为，血主于心、藏于肝、统于脾、根于肾，气血同源，脾胃健，则可化生水谷精微，“受气取汁，奉心化赤为血”。《素问·上古天真论》曰：“……女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子……男子……七八，肝气衰，筋不能动；八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去……”，说明老龄患者存在气少血衰、筋骨不足的情况，因而稍遇外力即可发生骨断筋折，《杂病源流犀烛》曰：“跌扑闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病矣”，卒受外力，筋骨折断，病机总体表现为伤气伤血，老龄患者气少血衰，伤气则气虚，气为血之本，气不摄血则血溢脉外为瘀，瘀血不去、新血不生，更加重了血虚，因而老龄股骨转子间骨折的病机为气血两虚、气滞血瘀，治宜养血活血，行气止痛。四物汤出自《仙授理伤续断秘方》，由芎归胶艾汤化裁，主要由当归、川芎、熟地黄、白芍四味药物组成，功擅养血补血，骨伤科用于治疗气血两虚以血虚为主的损伤，是补气养血的常用方剂，也是临床上用于调理一切血证的基本方[11]。方中以熟地黄滋阴养血为君，当归补血调血为臣，白芍养血、川芎活血为佐，具有补而不滞的特点，对于股骨转子间骨折的老龄患者，加用黄芪为补气，一则不使气随血脱，二则有形之血不能速生，无形之气所当急固，合当归补血汤之意，伤后气滞血瘀为痛，加丹参活血祛瘀止痛；患者伤后久卧，易致便秘，加木香以行气健脾消食，脾胃为后天之本，脾胃健则气血化生，诸药合用，起到补气生血、行气止痛的作用。现代药理学研究也证明四物汤具有抗血栓、促进机体造血功能等作用[12]。焦锋[13]认为高龄粗隆间骨折患者PFNA术后隐性失血的中医病机为营血瘀滞，使用四物汤原方可改善PFNA术后隐性失血，而在本试验中，2组患者在手术后3 d内Hb及Hct无明显差异，但在术后第5日、第7日的Hb及Hct比较中，试验组优于对照组，发生贫血的程度也较对照组轻，说明PFNA术后的隐性失血随着时间呈增多趋势，但在术后5～7 d逐渐止血，而四物汤服用3～5 d后逐渐起效，在一定程度上能够改善老年性股骨转子间骨折患者PFNA内固定术后的隐性失血，减轻贫血程度，从而减小术后风险。由于本试验为短期临床观察，存在远期观察不足、样本量较小的缺点，尚不适合临床广泛推广，但可为治疗老年性股骨转子间骨折PFNA术后隐性失血提供一种办法。