王 晴 陶 琳

胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease,GERD)是一种临床常见病、多发病。根据内镜下对食管黏膜形态观察及病理学检查，可将GERD分为反流性食管炎(Reflux esophagitis,RE)、非糜烂性反流病(Non-erosive gastroesophageal reflux disease,NERD)、Barrett食管(Barrett’s esophagys,BE)3个类型。国内流行病学调查[1]显示，我国成人中GERD的患病率已达到3.1%。近年来，随着我国人民生活水平的提高，生活习惯及饮食结构的改变，精神心理压力的增大，本病发病率呈上升趋势。现代医学认为此病主要病理机制包括食管下括约肌松弛、黏膜屏障受损和胃酸反流等。

胃食管反流病属中医学“吐酸”“烧心”“呃逆”等范畴，普遍认为本病主要病机为胃气上逆。因本病临床表现复杂多样，中医辨证分型不统一，故有必要进一步运用科学方法对证候分型研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料均来源于2016年3月—2017年1月北京中医医院脾胃病科门诊胃食管反流病患者，共纳入133例。

1.2 纳入标准年龄大于18岁，性别不限；符合胃食管反流病诊断标准；同意参与本调查，依从性好的患者。

1.3 诊断标准

1.3.1 西医诊断标准参考《中国胃食管反流病共识意见》[2]及《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》[3]。符合下列第1条，或符合第2条同时符合第3至第5条中任意一条可诊断为GERD。1)胃镜和病理检查：确定RE或BE诊断；2)根据GERD症状群做出诊断：有典型的烧心和反流症状，或有反流相关的食管外症状，如反流相关的咳嗽、哮喘；3)质子泵抑制剂诊断性治疗：服用标准剂量质子泵抑制剂，日2次，疗程1～2周，服药后症状明显改善；4)24 h食管pH监测证实反流存在；5)食管胆汁反流测定：证实有胆汁反流。

1.3.2 RE内镜诊断及分级标准RE严重程度用洛杉矶分类法分级，分为A级、B级、C级、D级。

1.3.3 中医证候诊断标准根据《胃食管反流病中医诊疗共识意见》[4]中医证候分类标准。

1.4 排除标准其他原因引起的食道炎，如药物性食管炎、免疫相关的食管病变胃镜检查合并食管恶性病变、消化性溃疡等；食管测压诊断为贲门失弛缓者；有幽口梗阻、贲门、食管及胃次全切手术史；有严重心脑血管疾病、有认知障碍或精神疾病的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 临床调查表的制定在近10年文献研究的基础上，根据《胃食管反流病中医诊疗共识意见》[4]、《胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见》[5]，制定胃食管反流病的中医临床症状调查表，并根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]进行量化。

1.5.2 临床调查的主要内容临床一般资料包括性别、年龄、体质指数、诱发因素、饮食偏好等。中医四诊证候调查内容主要包括反酸、反食、烧心、胸骨后隐痛、胸骨后刺痛、胸骨后堵闷、胃脘灼痛、胃脘隐痛、胃脘刺痛、胃脘胀痛、胃脘胀满、胃中嘈杂、嗳气呃逆、心烦易怒、两胁胀满、口苦口干、抑郁不畅、进食减少、食欲不振、神疲乏力、大便溏软、咽喉异物感、吞咽困难、声音嘶哑、咳嗽、呕血或黑便及舌脉之象等多项中医症状。按症状程度进行分级量化(按症状出现的频率、持续时间、性质程度进行综合量化，分为无、轻、中、重 4 级，分别量化为 0、1、2、3分；难以分级的分为不出现与出现，记为 0、1分)。

1.5.3 调查方法就诊于北京中医医院脾胃病科门诊的患者，医生按照胃食管反流病诊断标准明确诊断后，给予患者填写统一的临床调查表。调查人员要充分考虑患者对自身症状的不同表达，对部分内容给予解释说明。

1.5.4 样本量计算方法样本量=题项(证候指标数)×(5～10)倍，确定证候指标数26项，计算最小样本量为130例。本研究样本量为133例，满足条件。

1.5.5 数据整理和统计学方法全部调查结束时，对资料完整病例进行统计，建立数据库，并对数据进行核对及逻辑检查。使用SPSS 17.0统计分析软件。运用描述性统计、卡方检验，分析胃食管反流病发病相关因素；对133例患者中医症状出现频次进行排序。采用因子分析法，即通过提取因子、因子旋转，提取各公因子最相关的指标，归纳出中医证型。

2 结果

2.1 胃食管反流病发病相关因素研究133例病例中男性57例，女性76例，男女之比约为1∶1.35。年龄最小为23岁，最大为83岁，平均年龄(51.32±13.40)岁。年龄分布以中年组(45～59岁)所占比例最大，占总例数的40.6%；其次为青年组(18～44岁,占32.3%)、老年组(60岁及以上，占27.1%)。根据中国成人超重和肥胖诊断标准[7]，体质指数(body mass index, BMI)超重患者45例(33.8%)，肥胖患者11例(8.3%)，即超重及肥胖病例占到56例(42.1%)。本调查中无饮食偏好者53例(39.8%)，有饮食偏好者80例(60.2%)。其中以嗜食甜食最多，占全部病例的 19.5%；其次是嗜食油腻高脂肪、辛辣、煎炸食物，分别为13.5%、12.8%及10.5%，且饮浓茶、咖啡、嗜食酸味等占一定比例。病程最长的约20年，最短的发病1周。发病在半年以内的病例较多，占全部病例的31.6%。133例患者临床分型以RE最多见，占57.9%，其次是NERD，占39.6%；RE内镜下分级，A级患者多见，占81.8%。

2.2 胃食管反流病中医证候特点的研究计算133例资料各中医症状出现频率，剔除阳性率小于10%的变量，得到以下31个有意义变量：反酸(85.0%)、咽喉异物感(75.2%)、烧心(71.4%)、口苦口干(62.4%)、嗳气呃逆(60.9%)、心烦易怒(48.9%)、胸骨后堵闷(45.1%)、胃脘胀满(35.8%)、进食减少(38.3%)、反食(36.8%)、神疲乏力(34.6%)、咳嗽(28.6%)、大便溏软(25.6%)、胃脘隐痛(22.6%)、吞咽困难(21.1%)、抑郁不畅(18.0%)、两胁胀满(16.5%)、胃中嘈杂(14.3%)、食欲不振(13.5%)、胸骨后隐痛(11.3%)、胃脘灼痛(10.0%)、苔白(57.1%)、苔薄(57.1%)、舌暗红(54.1%)、脉滑(36.8%)、脉沉细(24.8%)、苔厚(21.8%)、舌淡红(21.1%)、苔黄(18.8%)、脉弦(17.3%)及舌淡(15.8%)。

2.2.1 公因子的提取31个入选四诊信息变量的KMO统计量为0.516，偏相关性较强，适于因子分析；Bartlett球形检验，P<0.001，适于因子分析。特征根大于1的主成分(因子)共有12个，对其总方差的累积贡献率为67.992%，能够较全面地反映大部分信息。通过对31个入选四诊信息变量进行因子分析，并进行旋转，提取出12个公因子，以F1～F12表示，整理12个公因子所包含的四诊指标及代表的病性要素、脏腑定位。将上述12个公因子中具有相同性质的四诊指标进行归类：按病性要素分类，属于火(热)的公因子包括F1、F2、F8、F10、F11；属于气虚的公因子包括F3、F7、F9、F12；属于气机失调(包括气滞、气郁、气逆)的公因子包括F2、F4、F5；公因子F6包含的变量为单一舌象，较难判断故不予纳入。病位主要在胃与食管，与肝、胆、脾密切相关。见表1。

表1 12个公因子所包含的四诊指标及代表的病性、脏腑定位

注：表中仅列出中医症状及舌象脉象因子载荷系数大于0.3的项目

2.2.2 归纳中医类证候根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》中医证候诊断标准，并参考相关文献，对上述12个公因子所包含的症状进行归类：F1、F2、F11与肝胃郁热证类似，即类肝胃郁热证；F8、F10与胆热犯胃证类似，即类胆热犯胃证；F3、F7、F9、F12合并与中虚气逆证相类似，即类中虚气逆证；F4、F5与气郁痰阻证相类似，即类气郁痰阻证；F6所包含的症状较少，不予归类。133例患者均隶属于上述12个公因子中的一个，根据计算出的每个患者相应的标准化得分，选择每个病例在12个因子得分中最大的，确定该病例属于哪个公因子类别，确定归属的中医类证候。本研究类肝胃郁热证所占比例最大，为34.6%(46例)，其次为类中虚气逆证24.8%(33例)、类胆热犯胃证21.8%(29例)、类气郁痰阻证18.8%(25例)。

3 讨论

3.1 胃食管反流病发病相关因素研究133例患者中，男女之比为1∶1.35，平均年龄51.3岁。本病可发生于成人任何年龄段，以中年组(45～59岁)患病人数占总患病人数的比重较大，考虑中年人生活压力大，再加之长期不良饮食习惯的积累，可能为本病的高发人群。该结果与近年文献报道相一致。沈晨等[8]研究228例胃食管反流病患者中，中年人(40～59岁)125例，占患者总数的54.8%。病例资料中，BMI超重及肥胖病例占到42.1%，说明身体超重与肥胖患者占有一定比例。肥胖患者多喜欢进食甜食、肉类等食物，这些食物可引起食管下括约肌松弛，造成酸反流增加。有研究显示[9]摄入脂肪含量高的食物会导致食管下括约肌压力下降，并延缓胃排空，易导致GERD症状的发生。本调查病程最短1周，最长20年，平均3.2年。首次发病在半年之内的病例占全部的31.6%；病史超过半年，病情反复发作的复发病例68.4%。患者临床症状表现轻重与病程长短无明显相关性。病程较长的病例未发现病情逐渐加重的趋势。从病程分布看出，本病特点为间断发作、反复发作。本调查发现，存在发病诱因的70.7%患者中，诱发因素按作用强弱依次为饮食、情志、劳累、药物及季节因素。其中饮食因素前4位是油腻食物、甜食、辛辣、饮酒。本调查中有饮食偏好的患者以嗜食甜食最多，其次是嗜食油腻高脂肪、辛辣、煎炸食物，且饮浓茶、咖啡、嗜食酸味等占一定比例。结合胃镜及食管pH监测结果分析，临床中绝大部分患者为NERD及轻中度RE，严重的C级与D级RE相对比较少见。

3.2 胃食管反流病中医证候特点的研究通过整理12个公因子所包含的四诊指标及代表的病性要素、脏腑定位，我们可以得出，胃食管反流病病位在食管与胃，因食管属胃，为胃气所主，故病位在胃，主要涉及肝、胆、脾三脏，可脏腑单独发病，或可与其他脏腑同病。无论从本病的发生发展，还是疾病过程中的虚实寒热表现，均与脾胃、肝胆密切相关。通过对133例患者在各类证候分布的统计，本研究中类肝胃郁热证所占比例最大，其次为类中虚气逆证、类胆热犯胃证及类气郁痰阻证。类肝胃郁热证所占比例最高，提示了气郁、火热在本病发病中的重要作用。肝失疏泄，肝气犯胃，胃失和降，木不疏土，致中焦气机升降失常，胃气上逆而发为本病。肝气犯胃，胃气壅滞，易从热化，导致肝胃郁热证的出现，表现为烧心、反酸、胸骨后灼痛、胃脘灼痛、心烦易怒、脘腹胀满等，也是临床最常见的症状。肝胃郁热，可进一步发展为胆火上炎，而成胆热犯胃证，主要表现为口干口苦、烧心、心烦失眠等。类中虚气逆证在本病中所占比例较高，其原因是脾胃虚弱为胃食管反流病发病的根本。脾主升清，胃主降浊，脾胃为中焦气机升降枢纽。胃以通为用，以降为和，不降为气滞，反升为气逆，故脾胃升降失调、胃中浊气上逆而发此病。脾胃虚弱可由于素体虚弱，禀赋不足或久病脾虚等造成，因脾虚失运，导致脾胃气机升降失常，清阳不升，胃气上逆，出现反酸、反食，同时伴有食少、便溏、神疲乏力等表现。或因肝失疏泄，木旺克脾土，导致中焦气虚，胃失和降而发病。脾虚与肝郁是本病的基本病机。在脾虚的基础上，随病情进展可产生的痰、湿，出现气、痰搏结，交阻于食管及咽部，表现为咽部异物感、咳嗽、吞咽困难等继发的气郁痰阻证。在胃食管反流病中医诊疗共识意见及一些专家辨证分型中有血瘀证，但该证在本研究没有出现，考虑未出现的原因为：本病常见的临床症状反流、烧心、胸背痛及咽部异物感等，严重影响患者生活质量，迫使患者早期诊治，而血瘀多是疾病后期的病理产物，需要很长的病情进展过程，且本病的病程长短与病情的严重程度无平行关系；而且临床中以血瘀证作为独立证候出现的非常少，伴有出血表现的呕血或黑便更为罕见，仅是在其他证候以附加症状出现，故认为不应将血瘀证作为本病独立的中医证型。

综上所述，本研究总结出本病基本病机是肝胃不和，脾胃虚弱，胃气上逆。在疾病的发生发展中，食、气、火、痰、虚、瘀等诸多因素参与其中，故本病多为实证及虚实夹杂证。本研究结果与专家共识相吻合。

本课题并非大样本、多中心的流行病学调查研究，所收集的病例数目较少，归纳出的中医证候难免有失偏颇，本研究有待进一步完善，以更全面地归纳出胃食管反流病的中医证候特点。