张莉 热米拉·热扎克 胡尚英 董丽 赵爽 赵雪莲 徐小倩 潘秦镜 张询 乔友林 赵方辉

宫颈癌是严重威胁我国妇女健康的常见恶性肿瘤之一，2015年我国宫颈癌新发病例11.1万，死亡病例3.4万[1]，且呈年轻化趋势[2]。宫颈癌是唯一病因明确，具有多种筛查方法和预防性疫苗的癌种。2018年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）发出消除宫颈癌的全球动员令，呼吁各国积极采取措施[3]。我国政府高度重视宫颈癌的防控工作，自2009年起在农村地区启动了针对宫颈癌和乳腺癌的“两癌筛查”项目。阴道镜检查可放大宫颈病变部位、评估其表面血管以及上皮形态，对病变性质进行初步判断，通过活检取样以确诊是宫颈病变检出的关键环节[4]。因阴道镜检查结果的准确性受医生的主观经验影响，因此对阴道镜结果进行风险分层的标志物进行探讨，识别真正的高风险人群，对于我国宫颈癌筛查的管理具有重要的现实意义。

本研究利用以人群为基础的宫颈癌筛查队列，从前瞻性的角度探讨细胞学、高危型人乳头瘤病毒（high risk human papillomavirus，hrHPV）分型对于阴道镜下正常或低度病变（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）妇女的风险分层作用，为我国宫颈癌筛查的管理提供科学依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象与研究设计

基于1999年6月在山西省襄垣县建立的宫颈癌筛查队列，以2005年随访检出的596例阴道镜结果正常或LSIL妇女为研究对象，根据其筛查结果进行分组，分为hrHPV阴性组、hrHPV阳性组、HPV16/18阳性组、细胞学LSIL以下组和细胞学LSIL及以上组。从前瞻性角度分析不同筛查结果妇女发生宫颈上皮内瘤样病变2级及以上（cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or worse，CIN2+）的风险。纳入标准：1）年龄35～45岁；2）已婚；3）子宫完整；4）自愿参加并签署知情同意书。排除标准：1）有宫颈癌及癌前病变史；2）怀孕及其他检查禁忌症；3）有盆腔放射治疗史。基线和随访研究均获得中国医学科学院肿瘤医院（CICAMS）伦理委员会批准，且获得妇女的知情同意。

1.2 研究流程

由经过培训的调查员对研究对象进行有关基本信息和宫颈癌危险因素的问卷调查，再由妇科医生进行妇科检查和标本收集。1999年因无剩余细胞学标本未行HPV分型检测[5]。2005年、2010年和2014年采用细胞学、hrHPV DNA检测和醋酸染色肉眼观察（visual inspection with acetic acid，VIA）法，但2014年除外VIA法，共进行3次随访。其中hrHPV阳性妇女进一步行hrHPV分型检测，任一筛查结果阳性妇女转诊阴道镜，阴道镜下直接活检或四象限活检，当阴道镜检查结果不满意时行宫颈管搔刮术，筛查结果均阴性妇女无需转诊阴道镜。所有病理组织学诊断为CIN2+妇女建议采取临床治疗。

1.3 主要检测方法

1.3.1 细胞学检测 将收集的宫颈脱落细胞放入ThinPrep或SurePath细胞保存液中，经系统程序化处理后制片，根据美国国际癌症协会提出的宫颈细胞学TBS（the Bethesda system）系统进行报告。

1.3.2 hrHPV DNA检测 采用第二代杂交捕获试验（hybrid capture 2，HC2），该技术以混合探针RNADNA杂交形式可同时检测13种hrHPV（HPV16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/68），未能提供具体的分型结果。当标本的相对光强度值≥阈值（即RLU/PC≥1.0）时为阳性。

1.3.3 HPV分型检测 采用反向杂交线型探针检测技术（hybridization line probe assay，LiPA）行HPV分型检测。该技术以SPF10为引物、PCR为基础，可识别28种HPV，包括13种hrHPV，3种可疑致癌性HPV（HPV26/53/66）和12种低危型HPV（HPV6/11/40/43/44/54/69/70/71/73/74和82）。

1.4 随访结局

病理由CICAMS高级病理学家诊断作为金标准，对于活检组织不止1个取样点的妇女，以最高级别的诊断作为个人最终病理诊断结果。对未达到临床活检采集要求、无明确病理结果妇女，根据其HPV检测、细胞学检查和阴道镜检查结果综合判断其最终状态[5-6]。本研究以CIN2+作为研究终点，研究开始至随访期间发生CIN2+即达到研究终点。截至2010年和2014年时累积CIN2+亦包括之前随访发现的CIN2+妇女。

1.5 统计学分析

应用SPSS 18.0统计学软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，其中配对资料采用McNemar检验，采用Wilson计算率的95%CI；采用Cox回归分析发生CIN2+的相对危险度（relative risk，RR）。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结局

2005年596 例妇女共检出15例CIN2+，其中2010年和2014年分别有488例和408例妇女参加筛查随访，分别检出29例和9例CIN2+。

2.2 一般情况

2010年和2014年纳入分析妇女和排除分析妇女在年龄、受教育程度、初次性行为年龄、性伴侣数等基本特征方面差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.3 不同筛查结果妇女发生CIN2+的风险

细胞学LSIL及以上组发生CIN2+的瞬时风险、5年累积风险和9年累积风险分别为14.7%、40.0%和51.4%，细胞学LSIL以下组相应的风险分别为0.2%、2.8%和4.2%；hrHPV阴性组、hrHPV阳性组和HPV16/18阳性组发生CIN2+的风险呈上升趋势，其中hrHPV阴性组发生CIN2+的瞬时风险、5年累积风险和9年累积风险分别为0.6%、2.7%和3.8%，而HPV16/18阳性组相应的风险分别为13.2%、36.9%和42.6%（图1）。

以细胞学LSIL以下组为对照，细胞学LSIL及以上组发生CIN2+的RR值依次为73.8（95%CI为9.7～561.5）、16.0（95%CI为8.2～31.1）和15.0（95%CI为8.3～27.0）；以hrHPV阴性组为对照，HPV16/18阳性组的RR值依次为23.4（95%CI为5.1～106.9）、15.4（95%CI为6.9～34.3）和14.1（95%CI为6.8～29.2），见表2。

表1 纳入分析妇女与排除分析妇女基本特征的比较

图1 不同筛查结果组发生CIN2+的绝对风险

2.4 分流的临床效果

细胞学（以LSIL为界值）和HPV16/18分型检测的阴道镜转诊率较低，分别为15.9%（95/596）和12.8%（76/596），两者比较差异无统计学意义（P=0.116），而HPV DNA检测的阴道镜转诊率高达40.3%（240/596），与细胞学检查和HPV16/18分型检测相比，差异均具有统计学意义（均P＜0.001），其灵敏度之间比较差异无统计学意义（均P＞0.05）；但细胞学（以LSIL为界值）和HPV16/18分型检测的特异度为87%左右，与HPV DNA检测的60.9%相比，差异均具有统计学意义（均P＜0.001，表3）。

表2 不同筛查结果组发生CIN2+的相对风险

表3 细胞学和HPV分型检测对阴道镜下正常或LSIL妇女分流的临床效果

3 讨论

自20世纪70年代阴道镜引入美国一直是标准的检查方法，用于宫颈表面可视化评估，特别是宫颈转化区，以评估其细胞状态。阴道镜检查通过定位可疑病变、获取活检组织，为宫颈病变的最终诊断提供保障。尽管长期以来阴道镜在宫颈检查中起着关键作用，但阴道镜检查的主观性较强、可重复性较差，浸润性宫颈癌的漏诊率在2%左右[7]，对于CIN2+误诊为CIN1的比例为31%～48%[8-9]。所以，探索更为特异的指标对于我国宫颈癌筛查的管理具有重要的现实意义。

本研究基于以人群为基础的宫颈癌筛查队列发现，阴道镜结果正常或LSIL妇女，当细胞学检查结果为LSIL及以上，发生高度宫颈癌前病变的风险较高。在美国开展的以医院为基础的多中心研究发现，当细胞学检查结果为LSIL及以上时，病理诊断为CIN2+的瞬时风险为19.9%～25.7%[10]，略高于本研究（14.7%），分析原因主要因研究人群的不同。研究分析显示，当阴道镜检查结果正常但细胞学诊断为非典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cell of undermined significance，ASCUS）及以上时，发生CIN2+的瞬时风险为11.7%[7]。在印度开展的研究发现，阴道镜检查结果为正常或可能LSIL但hrHPV阳性妇女发生CIN2+的瞬时风险为6.0%[11]。此外本研究发现，因细胞学特异度较高，适宜作为分流手段，且阴道镜转诊率较低。以上研究结果均提示细胞学检查对于阴道镜结果正常或LSIL妇女具有风险分层的作用。

从风险预测和分流的临床效果角度，本研究提示HPV16/18分型对于阴道镜检查结果正常或LSIL妇女具有良好的风险识别能力。目前，鲜有对阴道镜检查结果正常或LSIL妇女开展hrHPV型别相关的研究，一项小样本随访研究显示，阴道镜检查结果为LSIL但HPV16阳性妇女，发生CIN2+的风险为5%左右[12]，对于hrHPV型别是否会影响阴道镜检查的准确性研究结论不一。有研究发现，hrHPV型别影响阴道镜检查的准确性，可能是因与其他hrHPV相比，HPV16/18导致的病变范围较大，在阴道镜下易于被发现[13]，但也有研究发现hrHPV型别并不影响阴道镜检查的准确性[14]。

本研究随访时间长达9年，从前瞻性角度评估阴道镜检查结果正常或LSIL妇女发生CIN2+的累积风险，但本研究存在一定的局限性，如细胞学诊断水平远高于我国细胞学诊断的平均水平[15]，并不能代表我国的普遍情况。此外，由于本研究的样本量限制，不能对更多hrHPV型别进行分层分析，以进一步分析不同hrHPV型别单个或组合的作用。

综上所述，细胞学以及HPV16/18分型检测能够有效区分阴道镜检查结果正常或LSIL妇女的即时和长期发病风险，可用于其临床风险分层管理。也有研究建议对于高风险人群采取四象限随机活检以降低漏诊或“即筛即治”的策略[7]。未来需开展大规模队列研究进一步证实，为最终的临床应用提供证据支持。