李恩耀，夏斯曼，于谦，赵鹏举，李立国

(郑州大学第五附属医院 儿童康复医学科 河南省康复医学重点实验室，河南 郑州 450000)

孤独症是一种神经发育障碍性疾病，其主要核心症状是社会交往障碍、刻板行为和交流障碍[1]，关于其病因病机目前尚未完全明了。根据美国疾病预防控制中心公布的数据，孤独症在美国发病率已达1.69%。FEI WANG等采用国际认证的方法对我国的发病率进行了统计，发现孤独症谱系障碍的发病率达39.23/10 000，年龄≤ 4岁小儿的发病率高达530/10 000[2]，并且每年都呈现上升的趋势[3]，给家庭和社会带来了沉重的负担，备受国内外关注，已成为全球性公共卫生问题。

针刺作为我国传统的治疗手段，以见效快、不良反应少的优点在治疗孤独症方面发挥着重要作用。笔者通过查阅相关文献，发现目前关于针刺治疗儿童孤独症的常用穴位、位点及疗效评价没有明确的规范化记录。本研究旨在通过对文献的分析，总结出常用治疗孤独症的穴位、位点，及常用评价指标，探讨其治疗的效应机制，为今后儿童孤独症临床和科研提供方法和思路。

1 资料与方法

1.1 文献来源

通过计算机进行文献检索。国外数据库包括pubmed，国内数据库包括中国期刊全文数据库、维普期刊全文数据库、万方全文数据库，共4个数据库。检索自建库以来至2018年7月这些数据库中收集的针刺治疗孤独症的相关文献，文献的语种包括中文和英文。

1.2 检索策略

英文数据库以病名“autism”OR“autism spectrum disorders”为关键词，干预手段以“acupuncture” OR“acupoint”OR“acupuncture point”为关键词，治疗对象以“children”为关键词，进行检索。中文数据库以病名“自闭症”OR“孤独症”为关键词，干预手段以“针刺”OR “针刺”OR“针刺疗法”为关键词，治疗对象以“儿童”OR“小儿”OR“幼儿”为关键词。其中病名、干预手段、治疗对象之间以 “AND”相连。

1.3 纳入标准

①建库以来至2018年7月数据库收录的发表文献；②包括临床单纯针刺随机对照实验、针刺联合其他疗法的随机对照实验、单纯的针刺疗效观察实验；③研究对象为根据国内外公认的诊断标准确诊为孤独症的患儿。

1.4 排除标准

①排除动物实验、综述、重复发表、硕博士论文等；②文献中未包含具体穴位、位点及评价指标；③不能获取全文的。

1.5 数据的规范与数据库的建立

1.5.1 数据库的建立 建立Microsoft Excel 2007 电子表格。文献整理后，将文献名、作者、发表年份、发表期刊、选穴(对照组选穴，实验组选穴)、评价指标等信息录入表格中。

1.5.2 数据库的规范 由2名专业数据统计人员对文献中出现的穴位、位点及评价指标使用频次进行单独统计，录入资料提取表格中，如结果出现差异再次进行核对，同时每名数据统计人员分别在不同时间段，进行两次数据录入，进行自我比对防止出现录入错误。其中出现频数>10次归为常用位点，>3次使用频次的疗效评价量表归为常用评价指标。

1.6 数据分析

采用Microsoft Excel 2007 电子表格进行描述性分析，统计针刺治疗儿童孤独症常用穴位、位点及疗效评价量表出现的频次、频率。

2 结果

2.1 检索结果

根据关键词，筛查4个数据库，收集相关文献共256篇；其中在pubmed上检索相关文献48篇，最终符合纳入标准的3篇[4-6]；其余3个中文数据库符合纳入标准的有35篇[7-41]，最终共筛选出38篇文献。

2.2 常用穴位、位点

发现四神聪、四神针、智三针、颞三针、脑三针、手智针、舌三针、足智针、定神针，语言一、二、三区是目前文献中治疗孤独症出现频次较高的穴位及位点。除上述使用频次高的穴位外，头维、百会、印堂、神庭、脑户、脑空等也是临床针刺治疗孤独症的常用穴位(见表1)。

表1 常用穴位及位点频次

2.3 常用疗效评价量表

目前我国使用的评估诊断量表均由国外引进翻译，孤独症行为评定量表(ABC量表)、儿童自闭症测评表(CARS量表)和儿童心理教育评定量表(C-PEP)是目前临床中使用较为广泛的量表(表2附后)。除上述表格中疗效评价使用>3次的量表外，文献中还使用自闭症评定量表(PEP-3)、PEP-3联合CARS量表、克氏量表，感觉统合能力发展评定量表、格塞尔婴幼儿发展量表(Gesell)、Gesell联合ABC量表和CARS量表、Gesell联合ABC量表、Gesell联合CARS量表、孤独症治疗评估量表(ATEC)、社会适应行为能力(ADQ)量表等进行疗效评价，但是数据统计结果使用频次均<3次。

表2 孤独症疗效评价频次

3 讨论

3.1 目前治疗孤独症的干预手段

孤独症干预强调多方面、多学科交叉治疗，据报道88%的孤独症患儿采用多种治疗手段相结合的方法，目前治疗多涉及以下三个领域：综合康复教育领域：行为干预法即运用行为分析和结构化教学对孤独症患儿的语言、认知、社交、感知觉等进行干预，同时联合物理治疗、作业治疗、言语治疗等被国际认可的康复训练来多角度地治疗孤独症。相关数据表明这些治疗的总时间要每周>40h才能起效，且需要家长参与度高。综上所述综合康复训练需要消耗大量时间、金钱、精力[42]。临床医学领域：目前尚无有效生物医学制剂被证明能够有效改善孤独症患儿的社会交往障碍，一些药物比如利培酮虽被证实可以减少刻板行为，但是其导致的乏力、嗜睡、体重增加等副作用也令人担忧；其他的一些代偿疗法比如褪黑素、维他命等的有效性还没有被证实[43]。我国传统医学领域：中药、针刺、推拿等手段，因治疗时间短，治疗手段简便，已被广泛应用于孤独症的治疗[44]。

3.2 传统医学对孤独症的认识

古医书籍上虽没有“孤独症”“自闭症”等精准的病名出现，但是却有“五迟”“目无情”“童昏”等与孤独症类似的症状记载，也有大量的古文献证实了我国古代传统医学对此病有悠久的治疗历史[45]。我国传统医学认为孤独症病位核心在脑，同时与心、肝、肾三个脏器的关系密不可分，中医各家常根据其临床症状进行辨证分类[46]。广大学者可以参考我国传统医学并结合现代医学对孤独症的病因病机作进一步探讨，必将对孤独症有更深的认识。

3.3 针刺治疗孤独症的有效性及机理

针刺作为一种传统治疗手段，目前已经在国内外被广泛应用于各种疾病的治疗，并取得了较好疗效。相比综合康复训练和药物治疗，针刺治疗孤独症时间短、见效快、无明显副作用。BORAM LEE等[42]对针刺治疗孤独症的安全性和有效性进行了系统性评价，发现针刺治疗可能会改善孤独症相关言语、社交等障碍，同时副作用小，安全性有保障。目前在我国，针刺治疗孤独症的有效性已被多个临床实验证实。袁青等[47]采用针刺治疗儿童孤独症数百例并取得较好临床疗效。袁兆红等[48]通过系统性分析，证实了针刺治疗孤独症的有效性。

针刺治疗孤独症的作用机理尚未完全明了。现代医学认为针刺治疗孤独症的机理可能与针刺对脑源性神经因子及其效应器的调节有关。近来也有数据表明，针刺可以防止神经元的死亡并激活脑源性神经因子信号通路，使得突触得到重塑[49]，而传统医学认为针刺可通过调节阴阳、疏通经络、调整脏腑功能等来治疗孤独症。

这骚猴子，就能在姑娘面前瞎吹。哼！妈的，你小子形褒实贬：我们都是摔摔打打的土匪，就你是酷爱艺术的学者。我心里直骂。而巴克夏板着脸，憋住笑，看似介绍实是回击说：“他还会爬杆儿！”

3.4 针刺治疗孤独症常用穴位、位点

四神聪是治疗脑病的经典用穴；语言一、二、三区是焦氏头皮针用穴，是根据大脑功能定位的原理总结出的治疗言语障碍的特殊位点，通过刺激这些头部特殊部位来达到治疗效果，语言交流障碍作为孤独症的核心症状，也是针刺治疗改善语言功能的关键点；其余位点均为“靳三针”治疗脑病用穴。“靳三针”依据“三针为主，辨证取穴”的原则治疗疾病，同时“靳三针”并不全部是三个位点为一组，也有两个或者四个位点为一组。

中医理论认为孤独症病位在脑，根据“腧穴所在，主治所在”的规律，在病灶周围取穴的有：四神针、智三针、颞三针、定神针、四神聪；根据脏腑经脉理论“经脉所过，主治所及”可选取手智针；结合现代神经生理学理论组穴选取舌三针、足智针、脑三针；结合大脑皮层的功能区的体表投影来选取语言一、二、三区。

3.5 针刺治疗儿童孤独症常用穴位及位点解剖生理机制分析

在治疗孤独症的常用穴位及位点中，手智针、舌三针、足智针分布在肌肉丰厚的部位。增强穴位的刺激反应是刺激其局部的感受器和神经分支引起的，在肌肉丰厚的穴位及位点针刺时，对于较表浅的穴位来说，刺激的层次更加广泛，可从皮肤到骨膜。同时肌肉内包含着大量的肌梭，肌梭是肌肉内部的感受器，在肌肉丰厚的部位进行针刺不但可以刺激肌梭还可以刺激到肌内纤维，可增强肌梭内感受器传入信号，诱发肌电活动。同时针刺也可以提高肌肉肌力，防止费用性肌肉萎缩。孤独症患儿长期的语言障碍会出现语言区舌部肌肉的萎缩，通过针刺原理改善其局部肌肉纤维的能量状态，维持并提高舌部肌肉的功能状态。针刺通过反射弧来产生调节作用，肌肉内部的感受器是反射弧信号传递的开始，周围丰富的神经则是信号传递的桥梁[50]。

针刺常用穴位及位点周围分布着丰富的神经分支，在信号传递和接受时神经将这种针刺信息输入人体，从而产生治疗作用。“神经干刺激疗法”就提出直接刺激神经干来达到治疗目的。常晓军等[51]就采用此疗法作用于脑损伤患者，以改善患者运动功能障碍并改善神经缺损。此外在刺激神经时，可以增强感觉冲动的传入，释放神经递质，兴奋大脑皮层，从而可以间接地影响脑、肌肉、内脏的活动。针刺血管时也会刺激到游离的神经末梢，增强感觉输入。许多临床实验也再次证实了周围有丰富神经的穴位，治疗效果较其他穴位快，且效果好。

针刺常用穴位及位点周围常分布着丰富的动静脉血管，在针刺时刺到血管，会引起血管舒缩，促进血液循环，产生调节血管收缩扩张的效应。血管壁上的游离神经末梢也是血管的感受器，可以直接刺激交感神经末梢。传统的刺血疗法就是通过表浅处血管的放血来达到治疗效果。

3.6 针刺治疗儿童孤独症常用穴位及位点对脑功能的影响机制

贾少微等[26]研究发现孤独症患儿计算机断层成像(SPECT)中，额叶、颞叶以及Broca区出现脑血流灌注的异常改变。智三针、定神针作用于大脑皮层的功能区的体表投影是在额叶，额叶是大脑中比较高级的部分，控制人体比较重要的功能，如语言、运动以及长期记忆、注意力等，此外额叶的Broca区控制着语言的产生和理解；颞三针大脑皮层的功能区的体表投影在颞叶，颞叶的Wernicke区，主管听觉语言中枢，其次颞叶的前部与人的精神情绪相关联，海马区与记忆密切相关联；四神聪、四神针的大脑皮层的功能区的体表投影是在顶叶，顶叶分为三个区，顶叶前区为顶额联合区，主司身体感觉、身体认知等，顶颞联合区、Wernicke区为顶叶中区，主要负责感觉性语言的认知处理。顶叶后区是顶枕联合区，负责空间感觉及数理逻辑；脑三针的功能区在小脑，小脑主要负责身体平衡、肌肉紧张以及协调随意运动。

孤独症患儿的临床症状多表现为语言障碍、社会交往障碍、刻板行为、感觉统合障碍等，有的患儿还伴随智力障碍。这些临床症状与大脑皮层的额叶、颞叶、顶叶等主司的功能受损密切相关。贾少微等通过实验，发现针刺刺激可以使相对应的区域血流量发生改变，同时缩小病灶，进而改善患儿临床症状，实验结果与前述研究相符。

语言一区投射至左侧半脑的Broca区——额叶下后回，这个区域管理语言的产生和表达，针刺此区域可治疗命名性失语。语言三区位于左侧半球颞上回后部(Wernicke区)，此为语言理解的功能区，是感觉性失语的大脑皮层投射区。韩宝杰等[52]通过随机对照实验，发现针刺语言区可促使失语后患者的听、理解、复述等语言功能显著改善。

针刺穴位及位点产生的治疗作用与大脑皮层投射区所对应的功能密切相关。针刺投射区会改善大脑皮层投射区主司的功能，从而改善临床症状，达到治疗目的。

3.7 评价量表解析

由于孤独症的病因病机未明，目前尚无客观准确的影像学和生化指标能准确诊断和评估孤独症。量表作为一种评估工具，可根据患儿的临床症状，来帮助临床医护工作者、康复治疗师和家长对患儿的疾病情况有所了解，已指导进一步的治疗。

ABC量表又称孤独症行为评定量表(autism behavior checklist简称ABC量表)在1989年被引进我国，分为5个大项目，可全面筛查患者的整体状况。此量表的信度和效度已得到验证，一般由患儿家长填写，花费时间约10 min。因其所需时间短、容易操作，被广泛运用于临床疗效评估和实验研究[53]。

CARS量表又称儿童自闭症测评表(Child Autism Rating Scale简称ABC量表)，此表编制于20世纪80年代初，刻对孤独症的15个方面进行评估，适用于2岁以上的患儿，相较于ABC量表来说，除了能诊断疾病外还可以确定疾病的严重程度。此量表的结果更为客观，系统分析和证实了CARS量表的信度和效度。此量表由专业的评估人员来完成，同时需要家长配合。

ABC量表+CARS量表：SANTOS TH等通过随机对照实验来比较ABC和CARS量表，发现ABC量表可能不能有效诊断孤独症儿童，而CARS量表可能会导致儿童孤独症过度诊断[54]。钟霞等[55]通过对ABC量表与CARS量表进行比较，发现CARS量表在诊断正常儿童和伴有语言障碍的非孤独症儿童时，较ABC量表的准确性更高。综上所述，两个量表各有优缺点，建议两个量表同时使用来规避风险。从上述频次表中发现在进行疗效评价时，两个量表的同时使用频次最高，证实目前在进行科研工作时，科研人员也已经认识到两个量表各有所长，同时使用能取长补短，可增强结果的准确性和客观性。

PEP量表又称为中国版的心理教育评定量表(The Chinese version of Psycho-educational Profile，简称C-PEP)，是一种经我国改良的专门为孤独症儿童定制的量表，分为7个项目，此量表被SHEK DT等证实了信度和效度[56]。这个量表根据年龄的不同还可采取特异性的评估，以提供患儿发育的水平信息，并与正常儿童进行对比，其评估时间以及顺序较为灵活，但所需时间较长约为60 min，目前尚未得到广泛推广使用。

4 存在问题及展望

目前临床治疗孤独症一般采用针刺多个穴位及位点，缺乏精确穴位的选择，一次治疗需要进行多次入侵性操作，增大了临床工作者的工作量，也给患儿带来了痛苦。未来需要进一步加强科学研究，明确穴位、位点效应，减少针刺穴位、位点。近年来，孤独症评估量表众多，各有优缺点，为增强评估结果的准确性，取长补短，建议在临床和科研工作时联合使用量表。