王恩力，周坤，刘淑梅，任建新

天津医科大学中新生态城医院 1影像科，2药剂科，3妇产科(天津 300467)

子宫内膜癌为临床多发恶性肿瘤，于全部妇科恶性肿瘤患者中约占7%，于女性生殖系统恶性肿瘤患者中占20%～30%，且随外源性雌激素应用与肥胖等问题的突出及人口老龄化的加剧，其发病率呈现出逐步升高趋势[1-3]。同时，由于该病早期症状不明显，致使患者确诊时疾病已进展至中晚期，治疗难度增加，远期生存率明显降低，探寻有效的早期诊断方法对提高临床治疗效果、延长患者生存周期具有重要意义[4-6]。但由于女性生殖系统解剖学结构较较复杂，临床尚无一种早期诊断子宫内膜癌的可靠且便捷的检查方法。随医学诊断技术不断发展，MRI逐渐被引入子宫内膜癌早期诊断中，其具有多参数、多序列、多方位断层成像及软组织分辨力较高等优点，可对癌灶进行准确定位，且能观察肿瘤浸润深度与周围组织浸润情况[7]。此外，血清肿瘤标志物水平测定为一种无创、经济且与操作者操作技术无关的恶性肿瘤诊断方法，且近年来研究指出，人附睾蛋白4(HE4)对卵巢癌、子宫内膜癌等妇科恶性肿瘤诊断敏感度较高，可为疾病的鉴别诊断提供有价值参考信息[8]。但目前临床关于联合应用MRI与血清HE4水平诊断子宫内膜癌的研究尚较少。本研究选取子宫内膜癌及子宫内膜良性病变患者各48例，均行MRI检查与血清HE4水平检测，旨在分析两者联合对子宫内膜癌患者诊断效能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年9月至2018年9月我院48例子宫内膜癌患者为观察组，另选取同期48例子宫内膜良性病变患者为对照组。观察组年龄32～76岁，平均(58.35±6.92)岁；国际妇产科联盟(FIGO)疾病分期：Ⅲ～Ⅳ期20例，Ⅰ～Ⅱ期28例；病理类型：43例子宫内膜样腺癌，3例浆液性乳头状腺癌，1例腺鳞癌，1例透明细胞癌。对照组年龄29～78岁，平均(57.62±7.05)岁；病理类型：16例子宫内膜囊肿，14例子宫内膜增厚，10例子宫内膜异位症,8例子宫内膜炎。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，且本研究经我院伦理协会审批通过。

1.2 选取标准 (1)纳入标准：观察组均经病理检查确诊为子宫内膜癌，均属初诊患者；对照组均经临床综合诊断为子宫内膜囊肿、子宫内膜增厚、子宫内膜异位症等子宫内膜良性病变患者；自愿参与本研究，并签订知情同意书。(2)排除标准：合并内分泌系统、免疫系统疾病者；合并其他恶性肿瘤疾病者；存在全身感染性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 MRI检查方法 采用西门子 SKyra 3.0T超导磁共振检查仪与腹部正交线圈，相关检查参数设定：矢状T1WI序列：TE为14～18 ms，TR为550～617 ms，FOV为35～40 ms，矩阵为256×256；T2WI轴、冠状、矢状：TE为90～120 ms，TR为3 500～4 000 ms，FOV为35～40 ms，矩阵为256×256；SPAIR压脂序列轴与矢状：TE为70 ms，TR为2 970 ms，FOV为35～40 ms，b=800。所得影像学图像由3名资深影像学专家施行综合评价。

1.3.2 血清HE4水平检测方法 采集所有受检者3 mL清晨空腹肘静脉血，室温下自然凝固20 min左右，而后采用离心机以3 000 r/min的转速离心15 min，提取血清，-80 ℃环境中储存待检测，检测时由低温环境中取出，室温下静置2～3 h，于标本解冻后以电化学发光法测定血清HE4水平，试剂盒购自上海逸峰生物科技有限公司，相关操作均严格依照试剂盒说明书进行。HE4正常参考范围为0～150 pmol/L，当检测结果>150 pmol/L时即判定为阳性。

1.4 观察指标 (1)两组血清HE4水平；(2)观察组不同疾病分期患者(Ⅲ～Ⅳ期与Ⅰ～Ⅱ期)血清HE4水平；(3)观察组不同肌层浸润深度患者(深肌层浸润、>50%肌层被浸润与浅肌层浸润、≤50%肌层被浸润)血清HE4水平；(4)MRI与血清HE4水平联合与单独诊断子宫内膜癌的敏感度、特异度、准确度。

2 结果

2.1 两组血清HE4水平 观察组血清HE4水平高于对照组(P<0.05)，见表1。

项目例数血清HE4水平观察组48108.51±69.42对照组4834.76±18.93t值7.101P值0.000

2.2 观察组不同疾病分期患者血清HE4水平 观察组Ⅲ～Ⅳ期患者血清HE4水平高于Ⅰ～Ⅱ期患者(P<0.05)，见表2。

项目例数血清HE4水平Ⅲ～Ⅳ期患者20264.73±115.47Ⅰ～Ⅱ期患者2895.84±76.41t值6.103P值0.000

2.3 观察组不同肌层浸润深度患者血清HE4水平 观察组深肌层浸润患者血清HE4水平高于浅肌层浸润患者(P<0.05)，见表3。

项目例数血清HE4水平深肌层浸润患者17172.92±74.16浅肌层浸润患者3189.97±70.03t值3.844P值0.000

2.4 MRI与血清HE4水平联合与单独诊断子宫内膜癌的结果 MRI与血清HE4水平联合与单独诊断子宫内膜癌的敏感度、准确度对比，差异有统计学意义(P<0.05)；且两者联合诊断的敏感度、准确度均高于单一方法诊断(P<0.05)，见表4。

表4 MRI与血清HE4水平联合与单独诊断子宫内膜癌的结果比较(n=96) %(例/例)

2.5 典型病例的MRI检查图像 观察组与对照组典型病例的MRI检查图像见图1、2。

A：矢状位T1压脂增强图像; B：矢状位T2压脂图像

3 讨论

子宫内膜癌多发于围绝经期及绝经后女性，其病因迄今尚未完全明确，多认为与肥胖症、高血压、糖尿病、未生育、绝经过迟、多囊卵巢综合征、大量服用外源性雌激素及遗传等因素有关[9-10]。其起病早期虽无明显症状，但随疾病进展可造成不规则阴道出血、阵发性下腹痛、阴道排液、下肢水肿疼痛、消瘦、肾萎缩等症状，危及患者生命安全[11-13]。故探寻有效早期诊断方法以给予患者针对性治疗对延缓疾病进展、改善患者预后有着重要意义。

A：矢状位T1压脂增强图像; B：矢状位T2压脂图像

采用诊断性刮宫进行诊断虽诊断准确度较高，但其属于一种非直视操作，无法对患者子宫内膜形态与颜色施行直接观察，亦无法了解病灶具体位置与周围浸润情况，同时，其对医师操作技术要求较高，且存在一定创伤性，故在子宫内膜癌诊断及治疗指导中存在较大局限性[14]。随影像学诊断技术不断发展，MRI被逐渐应用到各种妇科恶性肿瘤早期诊断中，其对软组织具有较高分辨率，且多参数成像可清晰显示子宫三层带状结构，了解子宫内膜状况与结合带、肌层信号变化情况；同时MRI弥散加权成像与增强扫描对子宫内膜癌与宫腔内坏死组织、积液积血、子宫内膜息肉的鉴别敏感度较高；此外，MRI对判定盆腔与腹主动脉旁淋巴结转移情况具有较高敏感性，当发现异常淋巴结时T1WI及压脂序列信号会明显升高，T1WI序列显示为等信号，且其对微小淋巴结亦有较好反应[15-17]。本研究结果显示，采用MRI诊断子宫内膜癌的敏感度为70.83%、特异度为80.25%、准确度为76.04%。提示MRI可为子宫内膜癌早期诊断提供有力依据，但仍需联合其他方法进行诊断，以进一步提高诊断准确度。

相关研究指出，血清肿瘤标志物为子宫内膜癌无形态学特征和血流动力学变化时的灵敏早期筛查方法，对该病的鉴别诊断及预后评估具有重要价值[18]。而HE4为一种半胱氨酸较丰富的多肽与酸性的单信号肽为特点的分泌蛋白，属乳酸蛋白结构域家族蛋白成员之一，处于染色体的20q2～13.1位置上，长12 kb左右，由4个内含子及5个外显子组成，是一种新型妇科肿瘤标志物。其于女性生殖系统上皮(宫颈内腺体、子宫内膜腺体、输卵管上皮与前庭大腺等)及男性生殖系统输精管、附睾上皮中具有高表达，于近端气管上皮、腮腺、肾脏远近曲小管、乳腺导管、垂体前叶、结肠上皮中具有一定表达，于脾脏、肝脏、胃肠道、卵巢组织、肌肉组织、神经中几乎不表达[19-20]。方旖骅等[21]研究报道，相较于健康体检人群，子宫内膜癌患者机体血清HE4水平会明显升高，且表达水平与疾病分期、肌层浸润深度、组织学分级、淋巴结转移、脉管浸润等密切相关。本研究结果中，观察组血清HE4水平高于对照组，且Ⅲ～Ⅳ期患者高于Ⅰ～Ⅱ期患者，深肌层浸润患者高于浅肌层浸润患者(P<0.05)。充分说明采取血清HE4水平检测可为子宫内膜癌早期诊断提供一定依据，且有助于评定患者疾病分期情况，指导临床进行合理治疗。

为进一步提高诊断效能，本研究采用MRI与血清HE4水平进行联合诊断，结果显示，两者联合诊断的敏感度、准确度均高于单一方法诊断(P<0.05)。提示采取MRI与血清HE4水平联合诊断可显著提升子宫内膜癌诊断准确度及敏感度，减少漏诊情况。分析其原因与采用两者联合诊断可起到优势互补作用，弥补单一方法诊断的缺陷，为疾病鉴别提供更多参考信息。

由于取样周期比较短，且仅限于本院患者，在准确性方面也许存在些偏差，在今后的探究中，我们将扩大取样范围，以便达到更精准的效果。

综上所述，盆腔MRI检查联合血清HE4水平检测可显著提升子宫内膜癌诊断准确度及敏感度，减少漏诊情况，且能为疾病分期评估提供可靠依据。