朱瑞，徐凤玲，汪璐璐，邵敏

安徽医科大学第一附属医院重症医学科(安徽合肥 230022)

喂养不耐受(feeding intolerance，FI)是指在实施肠内营养的整个过程中，由于一系列原因造成的机体对肠内营养液的不耐受，临床症状包括呕吐、腹泻、腹胀、误吸、返流、胃潴留等[1]。据文献[2-3]统计，重症患者喂养不耐受发生率可达30.5%～65.7%。大多数患有神经重症患者由于严重的疾病和创伤应激而出现胃肠道功能障碍和喂养不耐受的风险增加，喂养不耐受的发病率可达50%[4-7]。目前，喂养不耐受相关问题已受到国内外学者关注，其中对神经重症患者进行及时有效的风险评估对预防喂养不耐受发生至关重要。喂养不耐受风险评估表是由我国学者朱京慈等[8]于2016年研制并进行修订，其研究表明，该量表所包含的风险因素是通过专家咨询和最佳实践获得的，并得到了一定的循证基础的支持。由于该量表研制中纳入的神经重症患者较少，为进一步证实其在神经重症患者喂养不耐受风险评估中的有效性，本研究通过扩大样本规模和采用病例对照研究设计，对神经重症患者发生喂养不耐受风险评估量表的有效性进行了回顾性验证,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在安徽省5家三级甲等医院2018年1—12月入住综合ICU、并进行肠内营养的神经重症患者中选取106例喂养不耐受患者作为病例组。纳入标准：(1)神经重症患者(以医嘱为准)；(2)年龄≥18周岁；(3)患者血流动力学稳定，通过各种方式开始实施肠内营养；(4)预计肠内营养时间≥5 d；(5)肠内营养实施期间明确诊断为喂养不耐受者；(6)研究对象填写知情同意书。排除标准：(1)孕、产妇；(2)已经开始实施肠内营养者；(3)在研究过程中因非喂养不耐受的原因导致肠内营养暂停或中止者；(4)临床资料不全者。按约1:2的比例，选择同期收治的非喂养不耐受神经重症肠内营养患者，共214例作为对照组。回顾性收集患者的临床资料，全部对照组患者在ICU期间均排除喂养不耐受，其余纳入标准同病例组。

1.2 方法 本研究通过5家医院重症护理信息化管理系统，使用“肠内营养”词条进行关键词智能检索，回顾性收集患者的年龄、性别、诊断、ICU住院时间、肠内营养时间、APACHEⅡ评分等临床资料。采用喂养不耐受风险评估量表，对所有入选患者的相关资料进行喂养不耐受风险评分和风险程度分级。该风险评估量表包括23个危险因素，基本包含了肠内营养患者可能发生喂养不耐受的危险因素，每个危险因素根据风险程度高低不同赋予0～9分(即若患者存在该项危险因素，则得相应分数，否则得0分)，计算患者的总评分，根据患者总评分将其分为2个等级[9]，低风险(0～17分)、高风险(>17分)。

1.3 诊断标准 根据欧洲重症医学会关于腹部问题给出的推荐指南中的定义[10]，喂养不耐受：各种原因(呕吐、胃潴留、腹泻、消化道出血、肠外瘘等)导致的肠内营养不耐受；腹泻：每天3次以上稀水样便，且量>200～250 g/d(或超过250 mL/d)；腹胀：患者有腹部膨隆，腹肌紧张表现，叩诊为鼓音，X线可见肠道内积气或积液等征象，监测腹压增高(标准：6 h内连续2次测量，腹内压均>12 mmHg)；胃潴留：单次回抽胃内残留物超过200 mL；胃肠道出血：任何进入胃肠道内腔的出血，并经呕吐液、胃内容物或粪便等肉眼证实。

腹内压监测方法：采用膀胱测压法间接测定腹内压，操作方法如下：常规留置尿管患者，夹紧导尿管开关，将头皮针沿导管上壁插入并固定，在滴入50～100 mL生理盐水后，从输液瓶中取出输液器，等待液体自然下降，直到停止，在呼气末，以耻骨联合为零点，测量输液管中液体的高度，即约为腹内压。

2 结果

2.1 临床基线资料 两组患者的性别、疾病类型比较差异无统计学意义(P>0.05)。同时，病例组患者的ICU住院时间长、年龄大、肠内营养时间短于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

项目病例组(n=106)对照组(n=214)2/t值P值年龄(岁)70.02±8.5159.36±15.957.7940.000性别[例(%)]0.9700.325 男78(73.6)146(68.2) 女28(26.4)68(31.8)ICU住院时间(d)19.88±3.4918.81±3.382.6190.009肠内营养时间(d)20.58±3.1721.54±1.97-2.8650.005疾病类型[例(%)]0.3580.949 脑出血33(31.2)67(31.3) 脑梗死31(29.2)60(28.1) 脑外伤21(19.8)48(22.4) 脑肿瘤21(19.8)39(18.2)

2.2 喂养不耐受风险评估表中喂养不耐受发生的相关因素单因素分析 本研究对喂养不耐受风险评估表中的危险因素进行单因素分析提示：发生喂养不耐受相关的危险因素包括：是否存在长期禁食(≥3 d)或全肠外营养、APACHEⅡ评分(≥20分)、GCS评分3～5分(特重型颅脑损伤)、白蛋白≤15 g/L、血糖≥11.0 mmol/L、血糖≥23.0 mmol/L、AGI分级、机械通气(P均<0.05)，见表2。

2.3 喂养不耐受风险评估量表危险因素二项logistic回归分析结果 本研究以神经重症患者是否发生喂养不耐受作为因变量(病例组：Y=1，对照组：Y=0)。以喂养不耐受风险评估表中，经单因素分析得出的8个危险因素作为自变量进行logistic回归分析(筛选条件：Forward：LR，变量入选标准：α=0.05，剔除标准：α=0.1)。结果显示：APACHEⅡ评分(≥20分)、GCS评分3～5分(特重型颅脑损伤)、白蛋白≤15 g/L、血糖≥23.0 mmol/L、AGI分级、机械通气是神经重症患者发生喂养不耐受的主要危险因素(P<0.05)，见表3。

2.4 患者喂养不耐受风险评分及风险分级的比较 病例组的喂养不耐受风险评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。病例组的高风险级别所占比例大，高达87.7%，而对照组低风险级别所占比例大，占88.8%。两组风险分级的构成之间差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表2 喂养不耐受风险评估表中喂养不耐受发生的相关因素单因素分析 例(%)

表3 喂养不耐受风险评估量表危险因素二项logistic回归分析结果

表4 两组喂养不耐受风险评分及风险分级比较

2.5 喂养不耐受营养风险评估量表风险评分与喂养不耐受发生风险logistic回归分析结果 以神经重症患者是否发生喂养不耐受作为因变量(病例组发生喂养不耐受者：Y=1，对照组非喂养不耐受者：Y=0)。以患者的喂养不耐受风险评分作为自变量，进行logistic回归分析。结果显示：喂养不耐受风险评估量表的风险评分与喂养不耐受发生存在显著的正相关关系(回归系数3.743，2=111.733，P=0.000，OR=42.231，95%CI21.096～84.538)，随着风险评分的增加，神经重症患者发生喂养不耐受的风险随之升高。

3 讨论

本研究一般资料显示，神经重症患者两组的住ICU时间、年龄、肠内营养时间比较差异有统计学意义，病例组的患者住ICU时间长、年龄大、肠内营养时间短于对照组，这与潘明远等[11]的研究相一致，大多数神经重症患者年龄较大，常由于胃肠动力减弱、排空延迟、消化能力减低等，且常合并消化系统疾病，容易出现胃潴留和呕吐，发生喂养不耐受的风险增高。同时，由于神经重症患者应激反应，体内儿茶酚胺释放引起胃肠道黏膜分泌异常，使其功能破坏而诱发腹泻、腹胀[12]等，进而使肠内营养喂养不耐受发生。如果不能有效地做好营养耐受性的评估，及时发现喂养不耐受高风险的神经重症患者，可导致神经重症患者喂养不耐受发生率增加，营养实施中断，影响患者预后。在实际临床护理工作中，急需要有效、方便的评估工具对神经重症患者的喂养不耐受做出预评估，以减少喂养不耐受的发生。

本研究采用喂养不耐受风险评估量表评估神经重症患者发生喂养不耐受的风险，回顾性地验证了该量表的有效性。本研究进一步对风险评估量表中的风险因素进行logistic回归分析结果显示，APACHEⅡ评分≥20分、GCS评分3～5分(特重型颅脑损伤)、白蛋白≤15 g/L、血糖≥23.0 mmol/L、AGI分级、机械通气是神经重症患者发生喂养不耐受的主要危险因素。其中发现GCS评分3～5分(特重型颅脑损伤)、白蛋白≤15 g/L、血糖≥23.0 mmol/L均具有较高的OR值，分别5.890、13.340和5.700。原因可能是神经重症患者神志昏迷，长期卧床，胃肠动力减弱，增加了喂养不耐受的发生风险。国外研究显示[12]APACHEⅡ评分、AGI分级等因素均可导致肠内营养不耐受。国内任珊等[13]研究提示：年龄、APACHEⅡ评分、AGI分级、低蛋白血症均是引起重症患者营养不耐受的主要因素。周已焰等[14]通过研究得出，重型颅脑损伤患者胃肠运动障碍，极易引起反流、误吸等喂养不耐受情况的发生。呼邦传等[15]通过一项多中心前瞻性观察研究得出，影响喂养不耐受的主要因素与本研究一致。

本研究采用喂养不耐受风险评估表对神经重症患者进行评分及风险分级，并验证了评估表的有效性。根据风险分级与喂养不耐受发生风险的logistic回归分析提示喂养不耐受风险评分与静脉血栓栓塞症(VTE)发病风险呈正相关关系，即评分越高，喂养不耐受发生风险越大。因此，喂养不耐受营养风险评估量表是一个对预测神经重症患者发生喂养不耐受风险的很好的指标。在临床上适合推广应用，重视神经重症喂养不耐受高风险因素，对于有高风险的患者加强预防，根据相应的风险分级制定合适的预防方案尤为重要。

本研究的不足之处在于未收集及统计分析除了喂养不耐受风险评估量表之外的其他喂养不耐受的相关因素，作为考察本研究风险评估量表有效性时的校正因素，因此关于该量表的校正因素可以做进一步研究。

喂养不耐受风险评估量表可根据得分将风险分为不同的等级，可以更好的评估神经重症患者FI的发生风险。可指导重症医护人员根据不同的分层风险采取不同级别的预防措施，值得在临床推广。但本研究为回顾性研究，具有一定的局限性，因此，未来研究可进一步开展前瞻性临床信效度检验来验证该工具在临床应用中的有效性。

(志谢：感谢安徽医科大学第二附属医院重症医学科丁冬冬老师、蚌埠医学院附属第二医院重症医学科周玉娟老师、池州市人民医院重症医学科赵清华老师、安庆市第一人民医院重症医学科王娟老师在本次研究过程中给予的指导和帮助！)