霍鹏，单秋旺，李琳琳，赵靖，王宏斌，孙秀娟

保定市第五医院1磁共振室，2普外肛肠科，河北 保定 071051

直肠癌是常见的一种消化系统恶性肿瘤，近年来，其发病率不断增高，严重威胁着人们的生命健康。术前TN分期是决定直肠癌患者治疗方案制订及预后的重要因素[1]。临床上，直肠癌患者多以T2、T3期常见，但这两种分期患者的治疗方案差别较大，T2期直肠癌患者多采取直接根治性切除术治疗，而T3期直肠癌患者则多采取术前新辅助化疗联合根治性切除术治疗。因此，术前准确地区分直肠癌的T2/T3分期的意义重大。组织学上，T2期病灶尚局限于肠壁内，T3期病灶则开始侵犯肠周脂肪等周围组织，因而临床主要根据有无肠周脂肪浸润来鉴别直肠癌的T2和T3分期[2]。近年来研究发现，无论是磁共振成像（MRI）还是计算机断层扫描（CT），在判断肌层与肠周脂肪等分期临界面上均存在一定限度；T2期过分期为T3期，长期以来一直是困扰临床诊断直肠癌的难题[3]。本研究对1.5T MRI与128层CT在诊断直肠癌术前有无肠周脂肪浸润（即T2/T3期）中的临床价值进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2017年12月保定市第五医院收治的T2或T3期直肠癌患者。纳入标准：①经手术病理组织活检确诊为直肠癌；②术前行MRI及CT检查（可耐受、无检查相关禁忌证）；③术前未接受任何抗肿瘤治疗；④检查后2周内均接受直肠癌根治性切除术。排除标准：①手术病理证实为T1期或T4期；②影像资料不齐全或图像质量差。根据纳入和排除标准，本研究共纳入直肠癌患者64例，其中，男性40例，女性24例；年龄为33～85岁，平均年龄为（65.78±12.25）岁；T2期31例，T3期33例。

1.2 检查方法

1.2.1 CT 检查 检查前6 h清洁灌肠，检查前10 min肌内注射山莨菪碱（654-2）10 mg。采用飞利浦Brilliance 128层多排螺旋CT扫描仪，检查时，患者先取左侧卧位，经肛门注水500～1000 ml（以患者能耐受腹胀为度），后嘱患者取平卧位，先行中下腹平扫，再采用高压注射器经肘静脉注射对比剂碘海醇（350 mgI/ml），注射剂量为1.5 ml/kg，注射速率为3.0 ml/s。分别于对比剂注射后30、60 s进行扫描，采集图像。扫描范围由脐水平至耻骨联合下缘。扫描参数：层厚5 mm，螺距1.0 mm，电压120 kV，管电流300～400 mAs。

1.2.2 MRI 检查 检查前常规清肠。采用GE 1.5T Singa HDxt磁共振扫描仪及8通道体部相控阵线圈，检查时，患者取仰卧位，行全盆腔扫描，采用快速自旋回波（fast spin echo，FSE）序列，依次进行轴位、矢状位、冠状位扫描，层厚4 mm，层距0 mm，矩阵 288×244；T1加权成像（T1-weighted imaging，T1WI）：TR=660 ms，TE=9.0 ms；T2 加权成像（T2-weighted imaging，T2WI）：TR=4800 ms，TE=98 ms；脂肪抑制T2WI：TR=4050 ms，TE=78 ms；以快速扫描技术进行增强扫描，TR=7.5 ms，TE=2.8 ms，以2.0 ml/s速率经静脉团注0.2 mmol/kg钆喷替酸葡甲胺。

1.3 图像分析

由放射科两位高年资医师在对病理结果不知情的情况下进行阅片，做出诊断。肠周脂肪浸润（T3期）影像表现：病灶透过肌层，肠壁外缘毛糙，与周围脂肪组织界限不清晰，脂肪间隙见条索状高密度影（CT检查）或低信号影（MRI检查），增强图像可见肠壁向外突出；若不存在任何肠周脂肪浸润（T3期）影像表现则判定为阴性。意见出现分歧时经讨论达成一致。

1.4 观察指标及评价标准

直肠癌患者的术后病理T分期参照国际抗癌联盟与美国癌症联合委员会共同发布的第6版《AJCC癌症分期手册》[4]中直肠癌TNM分期标准进行：T2期，肿瘤侵犯固有肌层（无肠周脂肪浸润）；T3期，肿瘤穿透肌层进入浆膜下或侵犯无腹膜的结直肠旁组织（有肠周脂肪浸润）。以术后病理结果为金标准，计算128层CT、1.5T MRI单独及联合检查诊断直肠癌术前肠周脂肪浸润（T2/T3期）的准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。准确度=（真阳性+真阴性）例数/（真阳性+假阳性+真阴性+假阴性）例数×100%，灵敏度=真阳性例数/（真阳性+假阴性）例数×100%，特异度=真阴性例数/（假阳性+真阴性）例数×100%，阳性预测值=真阳性例数/（真阳性+假阳性）例数×100%，阴性预测值=真阴性例数/（真阴性+假阴性）例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据分析。采用Kappa一致性检验分析128层CT与1.5T MRI检查诊断直肠癌患者术前肠周脂肪浸润（即T分期）的结果与术后病理结果的一致性：Kappa值＞0.75表示一致性好，0.4≤Kappa值≤0.75表示一致性较好，Kappa值＜0.4表示一致性差。计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；先进行3组间比较，若差异有统计学意义，再进行3组间两两比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 128 层CT检查和1.5T MRI 检查对直肠癌术前肠周脂肪浸润的诊断结果

直肠癌T2期病灶多显示结节状或局部肠壁增厚，朝肠腔或沿着肠壁生长，肌层连续、完整；而直肠癌T3期病灶多显示肠壁外缘与周围脂肪边界模糊、难以区分，呈结节状向外突出，可见结节状突起，脂肪间隙有小片状、条索状软组织影。（图1）

2.2 128 层CT和1.5T MRI单独及联合检查对直肠癌术前肠周脂肪浸润的诊断效能分析

图1 52岁女性典型直肠癌患者的128层CT和1.5T MRI影像图

128层CT和1.5T MRI单独及联合检查诊断直肠癌患者术前肠周脂肪浸润的准确度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；而128层CT和1.5T MRI单独及联合检查诊断直肠癌患者术前肠周脂肪浸润的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。1.5T MRI检查诊断直肠癌患者术前肠周脂肪浸润的准确度高于128层CT检查，但差异无统计学意义（P＞0.05）；128层CT联合1.5T MRI检查诊断直肠癌患者术前肠周脂肪浸润的准确度均高于单纯128层CT和单纯1.5T MRI检查，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1、表2）。Kappa检验结果显示，单纯128层CT、1.5T MRI检查诊断直肠癌患者术前肠周脂肪浸润的结果与术后病理结果的一致性均较差，Kappa值分别为0.246、0.274；但128层CT联合1.5T MRI检查诊断直肠癌患者术前肠周脂肪浸润的结果与术后病理结果的一致性较好，Kappa值为0.656。

表1 128层CT和1.5T MRI单独及联合检查对直肠癌术前肠周脂肪浸润的诊断结果与病理诊断结果的对照

表2 128层CT和1.5T MRI单独及联合检查对直肠癌术前肠周脂肪浸润的诊断效能比较（%）

3 讨论

目前，直肠癌术前检查方法主要包括直肠腔内超声（endorectal ultrasound，ERUS）、CT 及 MRI。ERUS对肠道清洁度的要求较高，检查过程繁琐，因而应用受限。CT、MRI具有操作简便、检查迅速等特点，长期以来一直是直肠癌术前评估的重要手段。既往报道显示，直肠癌就诊患者以T2和T3期为主[5]。美国国立综合癌症网络明确指出，单纯T2期直肠癌患者不建议行术前新辅助放化疗，而对T3期患者行术前新辅助放化疗可以使患者明显获益[6]。另外，CT与MRI均在评价T1期直肠癌上有较大难度，但却可以准确评估T4期直肠癌。因此，CT与MRI在区分有无肠周脂肪浸润（T2/T3期）上的应用价值，成为诊断的关键。

研究显示，局部纤维化、炎症及血管病变所致的肠壁及其周围结构出现类似肿瘤浸润的征象，是引起T2/T3期直肠癌患者分期错误的关键原因[7]。对于T2期直肠癌患者常出现过分期，而T3期直肠癌患者则出现分期不足。CT对肠壁分层结构的显示能力较差，导致其无法较好地呈现肠壁肌层的连续性和完整性，只能根据肠壁外周是否存在局部凸起，浆膜毛糙与否、脂肪层是否存在条索影等影像表现来判断病灶是否突破肌层，但以上表现缺乏特异性，当有肠管炎症、缺血坏死或肠壁蠕动或反折等情形时也会出现上述症状[8]。CT检查的优势在于扫描迅速，能够明显减少肠壁蠕动产生的运动伪影。周炜和李林霞[9]研究显示，CT检查诊断T分期的准确度为63.08%。但不同报道在CT诊断直肠癌T分期上存在差异[10-11]。本研究结果显示，128层CT检查诊断直肠癌患者术前肠周脂肪浸润的灵敏度为69.70%，特异度为54.84%，准确度为62.50%，表明CT检查诊断T2/T3期直肠癌的影像图像具有较多重叠，准确度低，尤其T2期过分期现象较为严重。

MRI能够较好地显示肠壁分层结构，在高质量T2WI图像上，黏膜层及固有肌层呈低信号，而黏膜下层呈高信号[12]。MRI根据需要可以选择多种序列组合，直肠癌观察多依靠T2WI、DWI图像，无肠周脂肪浸润的直肠癌的T2WI图像显示低信号固有肌层围绕着高信号病灶，但病灶未超过固有肌层[13]。DWI的主要作用在于识别并确定病灶位置，但不能清晰呈现其解剖结构。增强扫描对于判断病灶是否突破肌层有重要作用，增强扫描后病灶显著强化，而肌层无显著强化，这是无肠周脂肪浸润直肠癌的典型MRI影像表现[14]。基于以上特征，MRI在判断病灶是否穿透肌层上更具优势，对肠周脂肪软组织条索有着更高的检出率。但与CT一样，MRI也难以鉴别肠周脂肪软组织条索信号是否为局部纤维化、炎症及血管病变所致的肠壁及其周围结构出现类似肿瘤浸润的征象。此外，MRI存在扫描速度慢的缺点，会因肠道蠕动而使得肌层直肠分界不清。一项Meta分析结果显示，MRI诊断直肠癌 T1～2期和 T3～4期的灵敏度、特异度分别为87%、75%[15]。而本研究结果显示，31例T2期直肠癌患者中，有12例过分期为T3期；33例T3期直肠癌患者中，有9例低估为T2期，表明MRI同样存在严重过分期问题。

已有研究表明，在直肠癌的T分期诊断上，MRI诊断的准确度高于CT，因而临床不建议将CT作为诊断直肠癌T分期的首选方式[16]。本研究结果显示，128层CT和1.5T MRI单独及联合检查诊断直肠癌患者术前肠周脂肪浸润的准确度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；而128层CT和1.5T MRI单独及联合检查诊断直肠癌患者术前肠周脂肪浸润的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；128层CT联合1.5T MRI检查诊断直肠癌患者术前肠周脂肪浸润的准确度均高于单纯CT和单纯MRI检查（P＜0.05），究其原因可能与本研究纳入的病例数较少有关；Kappa检验结果显示，单纯128层CT、1.5T MRI检查诊断直肠癌患者术前肠周脂肪浸润的结果与术后病理结果的一致性均较差，但128层CT联合1.5T MRI检查诊断直肠癌患者术前肠周脂肪浸润的结果与术后病理结果的一致性较好。表明CT联合MRI检查对直肠癌有无肠周脂肪浸润的诊断价值较高，优于单纯CT或MRI检查。

综上所述，CT与MRI检查在诊断直肠癌患者术前肠周脂肪浸润（T2/T3期）上均有一定误诊，而二者联合能够在一定程度上提高诊断准确度，可为临床治疗提供更好的指导。