蒋合萍 谭友果

(自贡市精神卫生中心精神科，四川 自贡 641000)

抑郁症是一种严重的功能缺陷疾病，主要表现出明显的情绪症状、注意力缺陷、执行功能和处理速度降低或丧失。抑郁症的发病率和死亡率均较高。2012年世界卫生组织统计调查显示，全球患抑郁症的人群达到35 000万例〔1,2〕。在中国，抑郁症甚至重度抑郁症患病率已超过3.5%〔3〕。抑郁症患者认知功能和社会功能都受到极大的负面影响〔4〕。老年抑郁症的特点是患病年龄在60岁以上，并有典型抑郁症状如情绪低落、意志下降、兴趣缺失、伴随自杀倾向等〔5～7〕。而且，老年抑郁患者合并心身疾病如心脑血管疾病等可能性极高，如果诊治不当，对患者及患者家庭的生活质量都有极大地影响〔8〕。在我国，老年抑郁患病率也逐年上升。然而，由于老年患者生理条件特殊性使得老年抑郁患者的诊疗和用药都有一定局限性〔9〕。正念减压疗法(MBSR)是一种心理治疗和干预手段， 旨在教导患者运用自己内在的身心力量，为其身心健康积极培育正念意识。MBSR可提高治疗对象意识专注力，最终实现对患者情绪的调节和改善〔10〕。MBSR针对的人群包括健康人群、亚健康人群、精神病患者、慢病患者甚至癌症患者等〔11〕。本研究采用抗抑郁药物文拉法辛作为老年抑郁患者的药物治疗方案。同时，在药物治疗的基础上对受试对象给予MBSR或一般心理治疗，观察文拉法辛结合MBSR对住院老年抑郁症患者的临床疗效和生活质量的影响。

1 对象和方法

1.1研究对象 在2015年9月至2018年7月选择白贡市精神卫生中心符合抑郁症诊断的121例老年住院抑郁症患者作为研究对象。采用随机分配法将受试患者分为实验组和对照组，其中实验组给予MBSR，对照组给予一般心理治疗，两组均接受文拉法辛药物治疗，文拉辛法治疗剂量为每天75 mg，单次服药。统计并分析入组患者的一般资料。在排除转院、换药、停药、中途流失等因素后，共计100例老年抑郁患者入组，男44例，女56例，平均年龄为(66.78±4.26)岁。最终实验组50例，对照组50例。对照组和实验组男女比例、年龄、体重指数(BMI)、心率、吸烟史、既往病史等，对照组和实验组差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2入组标准与排除标准 入组标准:①所有入组患者符合中国疾病分类方案与诊断标准第3版抑郁症诊断标准;②所有患者年龄≥60岁;③入组患者住院并接受统一治疗；④本研究获得医院伦理委员会批准(伦审第2015016号)，所有患者自愿签署知情同意书。排除标准:①患有严重的脑器质性疾病、躯体疾病者，或伴有物质依赖;②在治疗同时接受其他药物或非药物治疗；③中途转院、换药、停药、拒绝配合治疗或不能坚持完成治疗。

1.3测量工具 五因素正念度量表(FFMQ)：该量表由Baer等人编制，后由我国学者邓玉琴翻译修订〔12〕。在国内使用较多，有良好的可信度和效度。量表包含39道题，从5个维度即观察、描述、有意识的行动、不判断、不反应来反映受试者的正念水平。量表采用 1(一点也不符合)～5(完全符合)级评分标准，得分越高，表明正念度越高。该量表5个因子的内部一致性 Cronbach α系数为 0.843。汉密尔顿抑郁量表(HAMD)〔13〕，目前被广泛用于临床患者心理状态的测评和评估，量表内容覆盖抑郁情绪、工作和兴趣、有罪感、自杀、阻滞、激越、入睡困难、早醒、躯体性和精神性焦虑等症状项目。项得分相加为量表总分， 总分不仅能够反映疾病的严重程度，也能很好地衡量治疗效果。可归纳为类因子：焦虑躯体化、体重、认识障碍、阻滞和睡眠障碍，量表需要接受专业培训的医师在与患者的交谈中综合评估。HAMD主要用于评定神经症及临床患者的抑郁症状严重程度。总分反映抑郁症状的严重程度，HAMD≥17 分为抑郁，HAMD≥24 分为中重度抑郁；如小于7分，则没有抑郁症状。生活质量综合评定问卷(GQLI)由20个因子74个项目构成，量表分为4个维度，即躯体功能、心理功能、社会功能和物质生活状态〔14〕。该量表常用以评定受测者与健康相关的生活质量水平。得分越高，表明患者的生活质量越好。

1.4方法 成立正念减压心理干预小组，由5名有正念减压资质的临床治疗师和3名接受过正念训练的护士构成心理干预团队。心理干预人员和心理评估人员为不同人员，心理评估人员间已进行量表评估的一致性检验。发放正念减压手册，与患者沟通好接受正念减压治疗的时间。可以作为团体同时进行，每次团体的人数确保在20例以内。实验组的患者在每周同一时间接受同一正念减压治疗师的正念减压干预。每周进行3次训练，每次60～90 min。8 w训练完成后接受FFMQ、HAMD、GQLI测评。每周训练内容为：第1周：身体正念扫描、、有意识地放松、自我放松练习、躯体感受放松；第2周：呼吸训练、专注力指向练习、正念呼吸自我练习；第3周：情绪觉察练习、命名情绪和感受情绪的发生、正念情绪自我练习；第4周：自我概念的认识、惯性模式的觉察、归因模式觉察；第5周：对自我的觉知练习、正念呼吸的加强；第6周：正念人际沟通、正念回应练习、正念归因练习；第7周：感恩的冥想练习、自我信任的练习；第8周：呼吸巩固冥想练习、正念生活练习、正念创造性练习。正念减压资质治疗师根据老年认知特点和老年抑郁群体的具体情况为其制定训练方法。

1.5疗效评定 评定临床疗效的主要指标为HAMD减分率，HAMD 减分率=(基线分-治疗后分)/基线分×100%。HAMD减分率≥75%为临床痊愈；50%≤HAMD减分率<75%为显著进步；25%≤HAMD<50%减分率为好转；HAMD减分率<25%为无效。治疗有效率=(痊愈人数+显著进步人数+好转人数)/患者总人数×100%；临床痊愈率=临床痊愈人数/患者总数×100%。

1.6统计方法 采用SPSS19.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 实验组与对照组两组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组痊愈率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较〔n(%)，n=50〕

2.2两组正念度比较 实验组MBSR干预8 w后，观察维度(P<0.01)、不判断维度(P<0.01)、不反应维度(P<0.01)、正念度总分(P<0.05)均有显著差异，而对照组治疗前后无明显差异(P>0.05)。8 w前两组正念度在总分和各个维度上均无显著差异(P>0.05)。在MBSR干预8 w后，实验组在观察维度(P<0.01)、不判断维度(P<0.01)、不反应维度(P<0.05)、正念度总分(P<0.01)均有显著差异；在描述和觉知行动维度无显著差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组正念度比较分)

1)8 w前实验组与对照组比较；2)8 w后实验组与对照组比较

2.3两组生活质量比较 实验组在躯体功能、心理功能和社会功能方面明显高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。实验组与对照组在物质功能方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组被试干预后生活质量情况比较分)

2.4FFMQ评分和GQLI评分的相关性 心理功能、社会功能评分与观察维度呈正相关(r=0.553，P<0.05；r=0.425，P<0.05)；心理功能和描述维度呈正相关(r=0.398，P<0.05)；物质功能、心理功能、社会功能与觉知行动维度呈正相关(r=0.472，P<0.05；r=0.649，P<0.01；r=0.561，P<0.05)；物质功能、躯体功能、心理功能、社会功能均与不判断维度呈正相关(r=0.411，P<0.05；r=0.347，P<0.05；r=0.432，P<0.05；r=0.362，P<0.05)；躯体功能、社会功能与不反应维度呈正相关(r=0.572，P<0.01；r=0.672，P<0.01)。见表5。

表5 两组FFMQ评分和GQLI评分的相关性

3 讨 论

文拉法辛是一种被临床广泛使用，且较安全、快速有效的抗抑郁药，其主要作用机制是抑制5-羟色胺再摄取，并剂量依赖性地抑制去甲肾上腺素再摄取，同时对多巴胺再摄取也有一定作用〔15〕。此外，有证据表明文拉法辛也可能增加纹状体、海马和额叶脑区多巴胺水平。鉴于文拉法辛作用于神经递质与注意力相关的系统及抑郁症患者注意力缺陷的持续存在，因此它能够改善和治疗抑郁症患者注意功能缺陷和特定神经系统功能障碍〔16〕。本研究中，文拉法辛的用药表现出稳定性和有效性。

躯体功能改善促进了心理功能和社会功能的良性发展。心理功能的提升如情绪功能、认知功能同样对躯体功能、社会功能也有增进和改善作用。本研究结果表明，8 w MBSR正念干预对老年患者生活质量的影响将直接影响其临床治疗效率。另外根据国外学者的研究表明，正念水平的提升对个体躯体功能调节可能表现在注意功能和认知功能上，在大脑的物质基础上表现为神经递质分泌的调节、特定脑区的激活、注意信号的接收和整合〔17,18〕。因此，8 w MBSR正念干预提升患者生活质量可能与激活患者特定脑区，改善其注意功能及认知功能改善有关。

正念作为一种积极地不加评判的心理品质，其内涵的各个维度对患者的物质功能、躯体功能、心理功能、社会功能均有不同程度的相关性。本研究表明在正念的干预和调解下，老年抑郁患者直接表现为生活质量提升。有研究报道，老年抑郁患者对疾病发生、药物治疗依从性、治疗费用和时间成本、疾病的预期都与正念的各维度有着密切的关系〔19,20〕。因此，MBSR对老年抑郁症患者临床疗效有重要的辅助和促进作用，同时MBSR正念干预也能明显老年抑郁患者治疗的时间与经济成本，这对于患者改善患者药物治疗依从性具有重要临床意义，在疾病治疗过程中起着良性循环效果，最终促进患者病情恢复。

综上所述，文拉法辛结合MBSR对住院老年抑郁患者的临床痊愈率有显著改善作用，且有较好的临床效果，对住院老年抑郁患者的生活质量有显著的提高作用。而且MBSR具体发生作用时间点和正念各维度与生活质量的具体关系机制将成为相关学者重点研究的对象，以期待MBSR能够更精准地运用于老年抑郁症患者的康复治疗中。但也不可否认，该研究本身也存在一定的局限性：①虽然此研究为前瞻性研究，能弥补回顾性研究判断预后方面存在的缺陷，但是可能需要更多地样本量以证实本文研究结论；②入选病例时可能存在偏移，有可能使一些较轻或较重的病例没有纳入，影响代表性。