朱学伟 孙宇新

(吉林大学中日联谊医院耳鼻咽喉科，吉林 长春 130000)

随着工业化的进程和环境污染的加剧，变应性鼻炎(AR)的发病率也随之提高，这种情况在我国尤为明显，目前，AR影响着全球10%～40%的人口,其中超过15%的AR患者合并有哮喘的发作〔1〕。虽然AR不是致命性疾病,但是却严重影响患者的生活质量，也在全世界范围内增加了相关的医疗负担。AR治疗体系主要由四方面组成：①避免接触变应原，②局部及全身药物治疗，③变应原免疫治疗，④医患宣传教育。避免接触变应原是最为首要的方面，在此基础上进行鼻用及口服抗组胺药和鼻用皮质类固醇治疗是缓解症状的有效手段。对于秋季花粉过敏的中老年病人，鼻喷激素虽然被证实是安全的，但该群体还是有很多顾虑，依从性还是不高。鼻阻隔剂在避免鼻黏膜组织接触颗粒物及变应原的作用一直是研究的重要方向〔2〕。壳聚糖也称脱乙酰甲壳素，十九世纪壳聚糖在法国被最初发现，可以由广泛存在于自然界的己丁质经过脱乙酰制备而成，化学成分为聚葡萄糖胺(1-4)-2-氨基-B-D葡萄糖。近年来，这种天然高分子的相容性安全性、微生物降解性被广泛研究及高度认可。此外，壳聚糖被作为增稠剂、被膜剂列入国家食品添加剂使用标准GB-2760。壳聚糖及其衍生物由于其有利于伤口愈合的性质而引起了极大的关注。目前研究进展显示，壳聚糖胶体具有灭菌、促进伤口愈合、吸收伤口渗出物等作用，在妇产科治疗宫颈糜烂等疾病的治疗中广泛应用，并取得良好临床效果〔3〕。尤其是三甲基壳聚糖(TMC)及羧甲基壳聚糖(CMC)等用于加速伤口愈合方面效果显著，其在伤口愈合中的体外，体内和临床应用都有相关报道〔4〕。本研究拟通过制备的鼻用壳聚糖胶体来阻隔过敏原在鼻黏膜的沉积，进而治疗AR进行临床观察，探讨一种安全有效的鼻阻隔剂的临床效果。

1 资料和方法

1.1研究对象 2018年7月至2019年3月就诊于吉林大学中日联谊医院耳鼻咽喉头颈外科门诊明确诊AR的患者，诊断标准依据中华医学会2009年中国AR诊疗指南。入试者严格除外非AR，慢性鼻-鼻窦炎伴或不伴鼻息肉患者，病程均超过1年。所有受试者共60例。其中,男 28例,女 32 例;年龄 35～65岁，其中>50岁的中老年病例为48例。按疾病分度：轻度AR 28例、中-重度AR 32例，合并哮喘者6例。按发病情况特点，季节性鼻炎26例(过敏原分别为艾蒿17例，豚草6例，艾蒿合并豚草3例)和常年性AR 34例(过敏原分别为粉尘螨15例和屋尘螨12例，粉尘螨合并屋尘螨7例)。随机分为鼻喷壳聚糖胶体治疗组30例，鼻喷盐水对照组30例。鼻喷壳聚糖胶体治疗组，男15例，女15例，平均年龄50.2岁，轻度AR 15例，中-重度AR 15例。鼻喷盐水对照组，男13例，女17例，平均年龄51.3岁，轻度AR 13例，中-重度AR 17例。两组间性别、年龄、分型经统计学处理,差异无统计学意义(P>0.05),组间具备可比性。

1.2研究方法

1.2.1临床检查及评估 两组患者均进行鼻镜检查及过敏原检查。受试者在治疗前，治疗后1 w及1个月均进行视觉模拟量表(VAS)和症状评分(SRS)的评估。

1.2.2鼻用壳聚糖胶体治疗方案及疗效判定 鼻用壳聚糖胶体的制备。壳聚糖胶体敷料(长春呈实健康实业有限公司提供，注册证号：吉械注准20152640031，产品批号：20190401)。壳聚糖胶体经吉林省医疗器械检验所检验，注册标准号YZB/吉0234-2013。鼻喷壳聚糖胶体治疗组每日给予壳聚糖胶体鼻喷2次，每次0.125 ml。鼻喷盐水对照组每天给予0.9%氯化钠溶液鼻喷2次，每次0.1 ml。疗效判定通过VAS评分和SRS分别对鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏及眼痒等5个症状进行结果评估。症状评分的方法如下：0分，正常无不适；1分，轻度(症状轻微)；2分，中度(症状明显，但尚能忍受)；3分，重度(症状难以忍受，影响正常生活)〔5〕。取5个症状的VAS平均分值计为最终VAS评分，SRS以5个症状的评分之和作为最终结果。

1.3统计学分析 采用SPSS19.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

鼻喷壳聚糖胶体治疗组和鼻喷盐水对照组完成随访及临床观察的例数分别为29例和28例。两组病例在临床观察过程中，均未出现鼻出血、鼻痛、流黄涕及发热感染等情况。与治疗前相比，鼻喷盐水对照组在治疗后1 w及第1个月VAS评分和SRS差异无统计学意义(P>0.05)。鼻喷壳聚糖胶体治疗组在治疗1 w及第1个月VAS评分和SRS与治疗前相比显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)。两组之间结果比较显示，鼻喷壳聚糖胶体治疗组在治疗1 w及第1个月时VAS评分及SRS明显低于鼻喷盐水对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。合并哮喘者6例患者治疗1个月间哮喘发作平均次数为0.67次，低于治疗前的月平均发作次数1.17次。

表1 两组VAS评分和分)

与治疗前比较：1)P<0.05;与鼻喷盐水对照组比较：2)P<0.05

3 讨 论

目前，有效调节过敏反应机制中的靶点包括：抑制变应原通过细胞旁扩散渗入上皮细胞〔1〕，通过调节Th1 /Th2平衡抑制2型Th〔2〕，通过诱导调节性T细胞(Treg)抑制致病性效应CD4+T细胞分化〔3〕及抑制肥大细胞脱颗粒，产生相关的细胞因子〔4〕。第一个环节即阻隔鼻黏膜及眼结膜上皮组织与变应原接触是首要的抗过敏的启动环节，有助于控制各种过敏性疾病〔6〕。

鼻阻隔剂的临床应用主要目标是阻隔空气中PM2.5或其他花粉颗粒等鼻过敏原扩散渗入上皮细胞。鼻阻隔剂主要的应用形式是胶体，目前其制备方法存在多样性。有研究发现，聚季铵盐0.2%～20%和阳离子瓜尔胶0.1%～10%混合制备的凝胶可以有效阻隔空气中的PM2.5颗粒物及其他过敏原进入鼻黏膜及气道上皮。这种以阳离子物质聚季铵盐和瓜尔胶为主要原料制备的鼻阻隔剂凝胶可以在鼻黏膜周围形成静电场，进而阻绝空气中包括PM2.5及空气中其他常见的过敏原如花粉，尘螨，动植物皮屑等颗粒物进入呼吸黏膜上皮系统，减少呼吸系统黏膜的直接暴露，从而有效缓解鼻局部过敏反应的强度。

目前，已经商业化的是德国生产的泰斯花粉阻隔剂。经临床验证，泰斯花粉阻隔剂能有效阻隔花粉等过敏原，改善和预防过敏性鼻炎，先后获得美国FDA、德国、欧盟和日本的核准或认证。在德国、欧盟、日本、美国等国家和地区已经有超过10 500 000例过敏患者应用。泰斯花粉阻隔剂也是由长链碳氢化合物所制成，物理性质相对稳定，而且不含任何药物和防腐剂，可与鼻用抗组胺药物，糖皮质激素喷剂联合使用。目前为止，由德国及欧美的多中心临床试验报告显示，还没有发现与其他药物的相互作用，因此泰斯花粉阻隔剂可以和其他治疗方法联合使用。进一步评估可供选择的鼻阻隔剂的防花粉及尘螨过敏的功效和安全性是当前研究的一个重要方向。目前，随着环境的变化，我国中老年人AR及干燥性鼻炎非常常见。也有对于研究显示，喷雾型鼻腔过敏原阻隔剂联合生理性海水及桃金娘油对干燥性鼻炎有很好的治疗效果〔7〕。该研究将干燥性鼻炎患者,分为鼻阻隔剂联合生理性海水和使用生理性海水各30例,进行为期2 w的临床实验观察。结果显示鼻阻隔剂联合生理海水组及生理海水组在治疗2 w后,其主观干燥感及客观体征均明显改善。但鼻阻隔剂联合生理海水组的主观干燥感VAS得分及体征得分改善更为显著。可见，鼻阻隔剂对干燥性鼻炎也有一定的治疗效果。

离子型凝胶法制备壳聚糖纳米粒子也有很多的最新进展。自该方法首次报道以来，该领域已取得重大突破。通过许多创造性的方法改进了凝胶化技术，为该领域带来新的研究方向。通过电喷雾和旋转圆盘处理的离子凝胶可以产生具有更均匀尺寸分布的纳米颗粒。使用后一种方法可以实现纳米颗粒的大规模制造。通过乳化然后离子凝胶化，可以高效地同时包封疏水性和亲水性药物。湍流混合方法有助于在相对高的聚合物浓度(5 mg/ml)下形成纳米颗粒。可以容易地调整该技术以实现所需的聚合物/表面改性(例如，共混，涂布和表面缀合)。使用基于因子设计的方法，可以用最少数量的实验确定纳米颗粒形成的最佳条件。通过研究，对于壳聚糖-三聚磷酸纳米颗粒形成机制已经获得了的新制备方法。通过离子凝胶化制备的壳聚糖纳米颗粒可以在不利的环境中聚集。通过这种现象的因素研究，发现可以采取的最小化不稳定性的策略。基于天然壳聚糖和改性壳聚糖的离子交联纳米颗粒已显示出对于受控和靶向药物递送应用的优异功效〔8〕。

磁性纳米颗粒(MNPs)在药物递送系统(DDS)中的潜力主要与其磁芯和表面涂层有关。壳聚糖作为己丁质的衍生物，是来自可再生资源的有吸引力的天然生物聚合物，其结构中存在反应性氨基和羟基官能团。壳聚糖纳米粒子(NPs)由于其大体积形式的壳聚糖具有巨大的表面与体积比，因此具有突出的物理化学，抗微生物和生物学特性。这些独特的性质使壳聚糖成为药物递送系统应用的有前途的生物聚合物。眼压一直是局部眼科药物的一大挑战。有研究显示黏膜黏附纳米凝胶眼部应用，其携带的基于表面活性剂的纳米囊泡可以提供有效的局部递送而不影响眼压〔9～11〕。

原有对于壳聚糖的研究，目前都是集中在其作为运输载体的功能，其本身对于过敏原的阻隔作用研究较少〔12〕。通过壳聚糖与三聚磷酸盐(TPP)的离子化凝胶制备的纳米颗粒被广泛研究作为药物和基因递送的载体。本研究中通过调节母体壳聚糖和溶液中的NaCl浓度，喷出装置可以将胶体颗粒调节壳聚糖粒径控制在100～900 nm，这种分散颗粒可以更好地覆盖鼻前庭及鼻黏膜上皮组织，形成保护变应原附着的凝胶层，未来也可以成为潜在的，有效作为药物及基因传递的载体。

由于鼻阻隔剂不含任何药物、类固醇和防腐剂，所以较少产生副作用，适用人群更为广泛，并长期使用。壳聚糖容易代谢和降解，较之于鼻喷激素，即便是长期应用患者都易于依从。

复旦大学在中国人群中进行了一项多中心，随机，双盲，安慰剂对照的交叉试验〔13〕。将诊断为常年性过敏性鼻炎的患者，对包括粉尘螨和屋尘螨在内的尘螨过敏的患者，随机分配接受花粉阻隔剂或安慰剂，将其均匀涂抹于下鼻内部区域，每日3次，共计30 d。主要效果评价通过总鼻症状评分(TNSS)和个体鼻症状评分(iNSS)进行，同时还监测了不良事件。应用花粉阻隔剂后，平均TNSS从23.1分降至13.8分，与安慰剂组相比，花粉阻隔剂组(9.3分)的降低非常显著(P<0.001)。同样，花粉阻隔剂组和安慰剂组之间鼻漏、充血、打喷嚏和瘙痒等症状减少也具有统计学意义。此外，在成人及儿童入组病人中，与安慰剂相比，花粉阻隔剂导致TNSS显著降低。两组间不良事件发生率无统计学差异(P>0.05)，未观察到严重的系统反应。可见花粉阻隔剂是治疗AR的药物安全有效选择。鼻阻隔剂治疗常年性过敏性鼻炎(PAR)安全性也非常值得关注。在副反应的观察中，只有1例出现轻度鼻出血〔14〕。也有来自欧洲的报道，评估花粉阻隔剂预防季节性或常年性PAR患者症状的有效性和安全性〔15〕。2001年11月至2002年9月在德国的2个门诊中心和俄罗斯的1个门诊中心进行了双盲，随机，安慰剂对照的交叉研究。通过病史和阳性皮肤试验结果证实，91例年龄在18～55岁且至少有2年病史的季节性或常年性PAR的患者被随机分配接受花粉阻隔剂乳膏(n=43)或凝胶中的羧甲基纤维素(安慰剂，n=48)。每天4次少量地涂抹于鼻内前庭区域，总共9 d。通过鼻激发试验评估治疗效果。研究者评估了鼻部症状严重程度评分，并通过前鼻阻力法测量过敏原激发后鼻腔气流的变化。结果证实应用花粉阻隔剂乳膏后，中位数评分从4分降至1分，安慰剂组为4分降至3分(P<0.05)。第二次激发后两组之间的差异非常显著(P<0.001)。相对于在第1天激发后测量的气流速率(299 ml/s)，阻隔剂治疗组中的气流增加约为20%，而安慰剂组仅约10%。阻滞剂明显比安慰剂更有效，并且对过敏原激发后过敏性鼻炎的典型症状减少了近60%(安慰剂减少症状减少了25%)。花粉阻隔剂不会产生任何不良反应。因此，研究产品的功效可以被予以充分认可〔15〕。

包括壳聚糖在内的长链碳氢化合物可以在鼻前庭及鼻黏膜表面形成保护膜，从而减少并阻隔鼻黏膜组织与花粉颗粒、尘螨及动物毛等过敏原接触，从而从源头减轻鼻变态反应强度。本研究中，纳入观察研究的都是AR病例，但也有部分患者主述有鼻腔干燥感。本研究证实壳聚糖胶体鼻喷可以有效缓解包括尘螨及蒿属花粉等常见过敏源致敏的变应性鼻炎的临床症状，对合并哮喘的变应性鼻炎也有一定的预防作用，并且未出现相关并发症，患者易于依从，具有一定的临床应用价值。