王蕾 黄卉 倪芳 胡轶 赵苏

(华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院呼吸与危重症医学科，湖北 武汉 430000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见且多发疾病，具有患病率高、病程长、治疗花费大等特点，呼吸衰竭是其主要并发症，且以老年人群较多见〔1，2〕。目前治疗COPD并呼吸衰竭主要手段为药物雾化吸入治疗，能够起到稀释痰液、促排痰、缓解呼吸困难等重要的辅助治疗效果，其中以肝素的应用最为常见，肝素在经雾化吸入后能够快速提高支气管与肺泡内肝素浓度，直接通过肺泡，减少肺组织炎症渗出，利于痰液排出〔3，4〕。药物经雾化吸入后不仅能够形成易于吸收的雾化颗粒物，而且还能保证药物颗粒在肺组织与肺泡中的有效浓度，然而在雾化吸入治疗期间氧流量的驱动也十分关键，氧流量过小或过大均易造成雾化颗粒无法到达肺组织与肺泡内，从而失去理想的治疗效果，故治疗期间合理调整氧流量对治疗效果的好坏起到决定性作用〔5，6〕。本研究对120例老年COPD合并呼吸衰竭患者经不同氧流量驱动肝素雾化吸入治疗，旨在对比分析不同氧流量的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 在获得武汉市中心医院医学伦理委员会批准后，根据随机数字表法将2016年1月至2018年8月收治的120例COPD并呼吸衰竭患者分为A组、B组、C组，各40例，全部患者及其家属对本次研究知情同意。A组男30例，女10例；年龄60～80〔平均(71.02±4.51)〕岁；COPD病程4～20〔平均(13.25±3.57)〕年；平均急性生理学与慢性健康评估(APACHE)Ⅱ评分(18.98±4.49)分。B组男29例，女11年；年龄60～80〔平均(70.59±4.49)〕岁；COPD病程4～19〔平均(13.31±3.61)〕年；平均APACHEⅡ评分(19.02±4.52)分。C组男30例，女10例；年龄61～80〔平均(71.45±4.48)〕岁；COPD病程4～21〔平均(13.31±3.61)〕年；平均APACHEⅡ评分(19.12±4.62)分。三组性别、年龄、COPD病程、APACHEⅡ评分等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2诊断标准 COPD符合中华医学会呼吸病学分会2013年修定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》〔7〕；患者并呼吸衰竭均经血气分析检查后患者均合并Ⅱ型呼吸衰竭。

1.3入选标准 (1)纳入标准：①全部患者符合机械通气指标；②患者入院后均为首次机械通气治疗；③患者COPD属于轻中度。(2)排除标准：①伴脑出血、高血压者；②入院后有出血倾向或伴出血性疾病者；③年龄<18岁者；④入院后长期躁动不安者；⑤气管痉挛或气道出血者；⑥活动性肺结核者；⑦入院前血小板低下或凝血功能异常者；⑧伴肝、肾等其他重要脏器功能不全者；⑨对本次所用药物过敏者。

1.4方法

1.4.1所用仪器 德国飞利浦公司提供的Philips Intellivue MP30型多参数心电监护仪；美国泰科公司提供的Purtina-Bennet PB840型呼吸机；德国Drager medical AG公司提供的Evita-4R呼吸机；北京伊杉麟贸易公司提供的一次性医用雾化吸入器；天津生物化学制药提供的肝素钠，产品批号为20161102、20171001；德国Premier 3000型血气分析仪；美国威世德提供的动脉采血血气针；法国SATGO COMPA公司提供的全自动血凝仪。

1.4.2机械通气 全部患者在气管切开或气管插管后，均连接呼吸机辅助通气，使用压力支持通气+同步间歇指令通气模式，潮气量：6 ml/kg，峰流速：40 L/min，间歇指令呼吸频率：8～12次/min，呼气末正压：3～5 cmH2O，呼吸比：1∶(1.5～3.0)，氧吸入浓度：40%，血氧饱和度>90%。

1.4.3雾化吸入方法 全部患者接受气管切开或口气管插管机械通气支持治疗，机械通气支持时间≥24 h，临床医师根据各组患者病情给予其抗感染、吸痰、平喘、气道护理等一系列常规治疗。雾化吸入前应尽量保证患者气道内痰液被吸净，将雾化吸入装置两端分别连接在呼吸机吸气管道与中心供氧氧气湿化瓶接口处。雾化吸入药物均为肝素，剂量均为50 000 IU，加入10 ml生理盐水中稀释开始进行雾化治疗，直至雾化液全部吸净，1次/d，连续雾化7 d，雾化吸入治疗期间A组氧流量为5 L/min，B组氧流量为7 L/min，C组氧流量为9 L/min。雾化结束后，应继续给予患者辅助机械通气，并对其病情变化给予动态监测。

1.5观察指标

1.5.1血浆和肽素(Copeptin) 分别于治疗前1 d、治疗3 d时、治疗7 d时，待患者晨起后早餐前抽取其空腹外周肘静脉血3 ml，放入抗凝管内，经10 min 3 000 r/min转速离心后，取血浆待检，使用武汉新启迪生物科技有限公司提供的试剂盒，严格按照试剂盒说明书，采用酶联免疫吸附试验检测血浆Copeptin水平。

1.5.2痰液黏稠度 分别于治疗前1 d、治疗7 d时，以肉眼观察并评价患者痰液黏稠度：Ⅰ度：痰液颜色为白色，形态以泡沫为主，犹如米汤状，吸痰后吸痰管内壁无痰液黏附；Ⅱ度：痰液外观较Ⅰ度黏稠，吸痰后吸痰管内壁黏附少量痰液，但经清水冲洗容易洗净；Ⅲ度：痰液外观黏稠明显，颜色为黄色或伴血痂，吸痰时吸痰管常因过大负压出现塌陷，有大量痰液黏附在吸痰管内壁上，且用清水清洗困难，其中Ⅰ度计1分，Ⅱ度计2分，Ⅲ度计3分。

1.5.3呼吸力学指标 分别于治疗前1 d、治疗3 d时、治疗7 d时，使用国产呼吸机检测对比各组呼吸力学指标变化情况，包括气道峰值(Ppeak)、平台压(Pplat)、呼吸阻力(Raw)、胸肺动态顺应性(Cd)。

1.5.4血气分析 分别于治疗前1 d、治疗3 d时、治疗7 d时，监测并比较三组患者血气分析相关指标水平变化情况，包括动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)及氧合指数(PaO2/FiO2)等。

1.5.5不良反应 治疗期间记录各组不良反应发生情况，包括血小板减少、恶心呕吐、头晕头痛等。

1.6统计学方法 应用SPSS20.0统计学软件进行t、χ2检验及方差分析。

2 结 果

2.1血浆Copeptin水平比较 治疗3 d时、治疗7 d时，各组血浆Copeptin水平均较治疗前1 d呈下降趋势，B组下降速度快于其他两组，三组组间、时点、组间·时点比较，差异有统计学意义(P<0.05)。A、C两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组治疗各时点血浆Copeptin水平比较

2.2痰液黏稠度比较 治疗前1 d，治疗3 d时、治疗7 d时，三组肉眼观痰液黏稠度均呈下降趋势，且B组下降速度高于其他两组，三组组间、时点、组间·时点比较，差异有统计学意义(P<0.05)；但A、C两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 各组治疗各时点患者痰液黏稠度比较分,n=40)

2.3呼吸力学指标比较 与治疗前1 d比较，三组患者治疗后呼吸力学指标均有变化，B组较其他两组Ppeak、Pplat、Raw呈下降趋势，Cd呈上升趋势，三组组间、时点、组间·时点比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；但A、C两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 各组治疗各时点呼吸力学指标比较

2.4血气分析指标比较 三组治疗3 d时、治疗7 d时的PaO2、PaO2/FiO2水平均较治疗前1 d呈上升趋势，PaCO2水平呈下降趋势，B组上升或下降速度高于其他两组，三组组间、时点、组间·时点比较，差异有统计学意义(P<0.05)；A、C两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.5安全性 A、B两组治疗期间均未发生血小板减少等情况，C组2例出现轻度血小板减少，在给予及时处理后恢复正常。

表4 各组治疗各时点血气分析结果比较

3 讨 论

呼吸困难与气流受限是COPD并呼吸衰竭患者的典型症状，尤其是老年患者，其呼吸困难症状更为明显，若长时间得不到及时有效的处理，将形成痰液潴留〔9〕。因多数老年患者需接受有创机械通气，气体需要绕开湿润、温暖且有过滤功能的上呼吸道，易导致呼吸道失水，使得下呼吸道感染风险增加，随着患者插管用时延长，感染风险增加，痰液黏稠度上升，形成恶性循环，其滞留在气道内的痰液增多，小气道黏液栓情况将不断加重，进一步导致病情恶化，危及其生命安全，故早期给予患者及时有效的治疗对排痰、改善预后有着积极意义〔10～12〕。

一般来说，药物在呼吸道内沉淀深度取决于雾化液雾滴或微颗粒的大小，经证实2～10 μm直径的雾滴沉降于小气道内有着较其他直径更强的湿化之效〔13，14〕。本研究所用药物为肝素，该药能直接与AT-Ⅲ结合并作用于凝血酶上，起到抑制凝血因子活化之效，同时肝素还能直接结合血小板直接来影响血小板的聚集及释放〔15〕。此外，肝素并不仅是抗凝药，该药还具备诸多生物活性，药物在经氧流量驱动雾化吸入后，其微粒直径可达0.5～5.0 μm，能够保证药物直达肺泡，患者支气管与肺泡内肝素浓度快速上升，能够直接激活并释放肺泡壁脂蛋白酶，保证痰黏液充分水解，有利于黏痰的稀释及排出，但这一功效只能经气道给药才能实现〔16〕。因此，雾化吸入肝素治疗老年COPD并呼吸衰竭，不仅要求药物形成理想的雾化颗粒，同时还需保证药物颗粒在肺组织或肺泡内达到有效浓度，此时氧流量驱动过小或过大，均可能造成雾化颗粒无法及时或完全到达肺组织或肺泡内，无法达到理想的雾化治疗效果。由此可见，找到一个安全适宜的氧流量驱动肝素雾化吸入治疗COPD并呼吸衰竭，不仅能够充分稀释患者痰液帮助痰液排出、改善患者呼吸力学、维持其机械通气的有效性，同时还能减少患者各种不良反应与并发症的发生，提高救治成功率。

血浆Copeptin属于抗利尿激素前端某个片段，其具备与抗利尿激素相同的提示机体感染状态的作用，与急性心肌梗死、呼吸衰竭等多种疾病患者预后密切相关有一定应用价值；此外，血浆Copeptin还参与了血栓形成的过程，其在肺部感染性疾病中的水平较正常人群明显升高，是肺部感染性疾病严重程度的标志物之一〔17〕。本研究结果表明7 L/min氧流量驱动肝素雾化吸入治疗COPD并呼吸衰竭对血浆Copeptin水平的影响较5 L/min与9 L/min好。COPD并呼吸衰竭患者多伴呼吸力学异常，气道压是重要的呼吸力学监测参数，其中Ppeak是机械通气呼吸周期内气道压可达到的最大值，与胸肺顺应性、呼气流速、气道阻力等密切相关〔18〕；Pplant则是呼气末峰值肺泡压，能够直观反映机械通气时的肺泡最大承受压力与呼吸系统弹性回缩压力，二者的异常升高均可导致呼吸困难及相关肺部损伤；Raw即气道阻力，该参数值越大则提示气流受限越严重；Cd是指单位压力变化导致的容量变化，其值越低提示胸肺顺应性越好〔19，20〕。本研究结果表明7 L/min氧流量驱动肝素雾化吸入治疗老年COPD并呼吸衰竭有效改善患者呼吸力学，降低气道阻力，缓解患者呼吸困难等症状，且用药安全性均理想。综上所述，采用7 L/min氧流量驱动肝素雾化吸入治疗老年COPD并呼吸衰竭效果优于5 L/min与9 L/min的氧流量，利于降低患者血浆Copeptin水平，降低其痰液黏稠度，改善其呼吸力学，促胸肺动态顺应性增加，获得最佳雾化效果，且不良反应少，安全性高。