杨利静 叶春梅

(华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院(武汉市妇幼保健院)，湖北 武汉 430000)

乳腺癌是全身性疾病，严重威胁患者的生命安全，针对该病的治疗常强调综合治疗的原则〔1〕。因患侧淋巴管、血管被结扎，术后禁止在患侧进行输液等诊疗操作，但患者化疗时间较长，常规的静脉输液置管具有一定的局限性。鉴于此，对于需长期化疗静脉给药的患者，中心静脉给药是其首选〔2〕。中心静脉置管能够有效避免化疗药物对外周静脉的刺激，防止药物外渗致局部组织坏死的发生。临床应用率较高的中心静脉置管技术主要有3类：经外周穿刺中心静脉导管(PICC)、中心静脉导管(CVC)、植入式静脉输液港(IVAP)，其中CVC虽然价格低廉，但是其返院维护频率及并发症发生率较高，严重影响患者生活质量，并且在一定程度上增加了患者经济与心理负担；PICC虽返院维护频率较CVC低，但其极大限制了肢体的活动度，且当输液量加大时，常需借助辅助输液泵加快流速，且因其有部分导管接口外露，易增加导管意外脱管与感染的风险；IVPA是一种完全置入血管通道且能够长期留置的静脉输液装置，适用于输注化疗药物、血制品、高渗药物等〔3〕，由于乳腺癌属于恶性肿瘤，患者年龄相对较大，身体素质及耐受力均较差，且其属于侵袭性操作，故导致发生感染等并发症的风险较高〔4,5〕。本研究通过观察中老年乳腺癌患者植入静脉输液港术后并发症发生情况，探讨导致患者发生并发症的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 在武汉市妇幼保健院医学伦理委员会审核批准后，回顾性分析2017年11月至2019年6月收治的乳腺癌女性患者80例的临床资料，年龄53～68岁，平均(60.85±4.75)岁。

1.2入选标准 (1)纳入标准：①符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)》〔6〕中相关诊断标准；②术后经病理检查证实为乳腺癌；③均在该院行IVPA及维护；④均行锁骨下静脉植入输液港；⑤患者及家属均知悉本次研究目的并自愿签署知情同意书。(2)排除标准：①伴全身感染者；②置管前穿刺点感染未得到有效控制；③伴凝血功能障碍；④重要脏器衰竭；⑤既往有颈内静脉穿刺史。

1.3诊断标准 并发症判定标准：(1)堵塞：输液速度<40滴/min或停止，经导管回抽未见静脉血，冲管时阻力较大甚至无法注入。(2)渗漏：药液渗漏于血管外，局部伴红肿热痛。(3)尖端异位：X线片显示尖端偏离右心房与上腔静脉交界处。(4)感染：根据美国感染性疾病协会的相关标准，将IVPA相关感染分为局部感染、导管相关感染及输液港相关感染。①局部感染：沿着导管深静脉走向出现红肿热痛，伴渗液、局部皮肤坏死等感染征象，包括隧道感染、静脉炎及出口部位感染；②导管相关感染：局部感染或一般感染征象明显，对取出的导管头做细菌学检查为阳性，对局部感染可疑的患者及时进行拭子培养；③输液港相关感染：输液港部位及对侧外周静脉血细菌培养均为阳性，且除了导管外无其他明确感染源。

1.4方法

1.4.1IVAP方法 颈内静脉穿刺(以右侧为例)：患者取平卧位，肩部垫软枕，保持头后仰偏左侧45°，操作者站于患者头部，用碘伏、酒精消毒双侧锁骨区及颈静脉区2次，铺巾，1%利多卡因浸润麻醉，麻醉成功后，在彩超引导下选择穿刺点：锁骨内段上方4.0 cm、胸锁乳突肌外缘1.0～2.0 cm处，与胸锁乳突肌锁骨头内缘平行，与额平面呈30°，针尖向右侧乳头穿刺，穿刺成功后，妥善固定，在透视下引入导丝，确保导丝顺利进入上腔静脉后，经穿刺针退出，保留导丝，引入导管，保持13.0～15.0 cm留置在体内，在透视下调整导管位置，保障其位于右心房与上腔静脉交界处；在穿刺点处做一长0.5 cm切口，将皮肤与皮下组织钝性分离；在穿刺点同侧锁骨3.0 cm处，以其为中点做一长约3.0 cm的横行切口，长度：稍大于输液坐直径，深度达皮下浅筋膜层；利用血管钳钝性分离皮下脂肪，并制作囊袋，经输液港输液坐试探性置入囊袋，观察长度、深度是否合适，确保输液座最上缘距离切口>1.0 cm，采用隧道针将导管由皮下经穿刺点引入囊袋，透视下再次调整其位置无误后剪断导管末端，并与输液坐连接，插针做抽吸试验，确保无阻力、无渗血后，将输液坐注入囊袋，并行有效固定，利用可吸收线缝合皮肤。

1.4.2研究方法 记录患者一般资料信息：年龄、体重指数(BMI)、合并基础疾病、肿瘤分期、输液港相关情况(留置时间、位置、方式)、手术时间、肠外营养支持等。感染的诊断由该院感染科医师联合诊断标准与实验室检验结果综合判定。

1.4.3分组方法 观察患者是否出现导管相关问题(堵塞、脱出、送入困难等)、局部是否出现红肿热痛、静脉炎等。感染症状、体征明确者及疑似导管相关感染者纳入观察组，其余患者纳入对照组。

1.5统计学方法 应用SPSS20.0软件，计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2或秩和检验；多因素分析采用Logistic回归分析。

2 结 果

2.1并发症发生情况 80例乳腺癌女性患者中出现并发症28例(35.00%)，其中静脉炎18例(64.29%)，导管脱出、堵塞、送入困难6例(21.43%)，伴感染相关征象4例(14.29%)。

2.2乳腺癌患者IVAP术后并发症单因素分析 年龄、BMI、合并糖尿病、置管时间、手术时间、化疗方案可能是导致乳腺癌患者IVAP术后出现并发症的影响因素(P<0.05)。见表1。

2.3乳腺癌患者植入静脉输液港术后发生并发症的多因素分析 排除可能的影响因素后，将单因素分析中差异有统计学意义的变量作为自变量并为其赋值，将是否发生术后并发症作为因变量，经非条件Logistic回归分析结果显示，高龄、BMI偏高、合并糖尿病、置管及手术时间较长均是导致乳腺癌患者植入静脉输液港术后发生并发症的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表1 乳腺癌患者IVAP术后并发症单因素分析(n)

表2 乳腺癌患者植入静脉输液港术后发生并发症的多因素分析

3 讨 论

恶性肿瘤特别是晚期恶性肿瘤的治疗目的为缓解患者痛苦、延长患者生存期、提高患者生存期内的生活质量，营养支持与静脉化疗是该类患者主要的治疗手段，但长期反复穿刺、化疗药物刺激、外渗等导致静脉炎、局部组织坏死的发生率显著增高，加重了患者痛苦〔7〕。鉴于此，如何有效预防IVAP术后并发症的发生，对减少患者痛苦、提高生活质量、改善预后具有重要意义〔8〕。

IVAP相较于其他中心静脉置管，能够长期留置在体内，全程埋藏在皮下，能够最大程度降低化疗药物对血管的刺激，具有安全、有效、性价比高等优势，在肿瘤化疗时应用较为广泛〔9〕。但尽管如此，护理或保护不当仍会导致术后感染、导管堵塞、脱出、静脉炎等并发症，其中感染是较常见且严重的并发症之一〔10〕。高龄患者因机体各系统生理功能下降，免疫功能较低，再加上肿瘤的破坏，导致患者耐受力较差，发生感染的风险相对较高。BMI偏高的患者罹患高血压的可能性较高，血液黏稠，血管壁炎症或受损、血流速度减慢，血液呈高凝状态，容易形成血栓，导致管道阻塞。故针对高龄、BMI偏高的患者，应根据病情，适当进行系统的有氧运动，如太极、慢走等，注意营养均衡、合理膳食，旨在增强机体免疫力，减少并发症的发生率〔11，12〕。合并糖尿病的患者体内高糖环境利于细菌滋生、繁殖，血浆渗透压升高，导致白细胞吞噬能力受到抑制，机体抵抗力下降；此外，蛋白质代谢紊乱导致体液免疫功能失调，也易增加感染风险，因此临床应积极有效控制血糖水平〔13，14〕。导管留置时间与手术时间较长易增加患者感染风险，为降低该类患者并发症发生风险，应尽量缩短手术时间，最好控制在30 min内；术后严密观察切口情况，保持敷料整洁干燥，严格无菌操作，明确洗手指征。碘伏具有持续杀菌、有效防止细菌逆行入血等功效，换药时，用乙醇、碘酊擦拭消毒后，再利用碘伏擦拭穿刺部位；仔细观察局部情况，发现红肿等感染征象时，立即遵医嘱合理使用抗生素治疗〔15，16〕。除此之外，诸多患者对置管相关认知较差，带管外出时因无法及时对导管进行有效的保护与护理，导致感染、脱管等风险较高。对此，医护人员应制作并发放相关维护手册，明确标记置管时间、部位、使用指南、注意事项等，患者应准时到医院由专科护士进行导管维护；密切观察局部皮肤情况，若伴红肿热痛等症状立即就医〔17，18〕。但本研究仍存在一定的不足，如研究水平、范围及样本数量有限，具有诸多局限性，无法像前瞻性研究那样对诸多因素进行有效控制；此外，本研究为回顾性分析，患者围术期临床资料收集相对困难，均可能对研究结果产生一定的影响。

综上所述，中老年乳腺癌患者植入静脉输液港术后可出现静脉炎、导管脱出、堵塞等并发症，应注意对并发症的预防及控制，尤其是针对高龄、合并糖尿病、置管与手术时间较长等患者，需加强监测及随访力度。此外，应积极落实各医院的感染防控工作，如抗菌药物的使用管理、严格执行无菌技术，积极做好导管维护工作，对降低IVAP术后并发症发生率、改善预后尤为重要。