王燕飞 王登峰

(南通市第二人民医院心内科，江苏 南通 226002)

心力衰竭和心房颤动(简称房颤)是常见两类心血管疾病，好发于老年人，近年来其发病率呈不断上升趋势，严重影响患者生活质量和身心健康，且造成大量医疗资源的耗费〔1,2〕。心力衰竭和房颤关系紧密，互相影响，形成一种恶性循环，导致病情恶化〔3〕。因此，采取及时有效的治疗心力衰竭合并房颤方法尤为重要〔4,5〕。胺碘酮是常用于心力衰竭与房颤治疗手段，但其效果并不十分理想〔6〕。稳心颗粒是由黄精、甘松、党参、三七等药物组成的一种中成药制剂，是常用于室性期前收缩、房性期前收缩等各类心律失常的中成药，且获得了良好临床疗效〔7〕。本研究旨在探讨稳心颗粒联合胺碘酮治疗老年心力衰竭合并房颤患者的临床效果及对凝血功能、胱抑素(Cys)C、C反应蛋白(CRP)和内皮素(ET)-1水平的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择江苏省南通市第二人民医院2013年1月至2016年1月收治的老年心力衰竭合并房颤患者74例，依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南(2014)》〔8〕中相关诊断标准：左心室射血分数(LVEF)≤50%；纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；6个月内出现2次或者2次以上心电图示阵发性房颤发作。按照随机数字表法随机分为观察组37例与对照组37例。观察组男21例，女16例；年龄65～76〔平均(70.64±5.71)〕岁；平均体重指数(23.41±1.63)kg/m2；合并房颤病程(12.43±3.24)个月；合并基础疾病：高血压13例，糖尿病7例，高脂血症9例。对照组男22例，女15例；年龄67～75〔平均(71.35±6.82)〕岁；平均体重指数(23.15±1.84)kg/m2；合并房颤病程(13.01±3.46)个月；合并基础疾病：高血压15例，糖尿病8例，高脂血症7例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入标准与排除标准 纳入标准：①符合心力衰竭诊断标准，且为阵发性房颤，房颤病程>3个月；②年龄65～85岁；③生命体征稳定；④临床资料完整；⑤签署知情同意书。排除标准：①由于酗酒或全身性疾病引起的继发性心力衰竭；②合并不稳定失代偿性心力衰竭(体内水钠潴留、肺水肿)；③合并肿瘤、免疫性疾病者；④精神疾病者；⑤合并肝、肾、肺及造血系统严重异常者；⑥过敏体质者。

1.3方法 两组患者入院后采取常规治疗，包括抗凝、利尿、吸氧、控制血糖、调脂、降压等。对照组：患者口服胺碘酮片(生产企业：上海上药信谊药厂有限公司；规格：0.2 g×12片×2板/盒；批准文号：国药准字H31021872)0.2 g/次，每日3次，服用10 d，改为0.2 g/次，每日1次，服用15 d，而后改为0.1 g/次，每日1次；观察组：在对照组基础上结合稳心颗粒(生产企业：山东步长制药股份有限公司；规格：9 g×9袋/盒；批准文号：国药准字Z10950026)1袋/次，每日3次。两组疗程均为6个月。

1.4疗效标准 ①显效：患者治疗后心功能改善2级及以上，且患者主要症状、体征消失及静息心率≤80次/min；②有效：患者治疗后心功能改善1级，且患者主要症状、体征改善及静息心率81～89次/min；③无效：患者治疗后心功能无改善，且患者主要症状、体征无改善及静息心率≥90次/min。

1.5观察指标 ①观察两组治疗前后心功能变化，包括LVEF、心脏指数(CI)和左心室舒张末期内径(LVEDd)；②观察两组治疗前后凝血功能变化，包括凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、部分活化凝血酶时间(APTT)和纤维蛋白原(Fib)水平，采用贝克曼库尔特公司AU5800型全自动生化分析仪及配药试剂盒测定；③观察两组治疗前后血清CysC、CRP和ET-1水平变化，于治疗前后分别抽取肘静脉血3 ml，分离血清，采用酶联免疫吸附试验测定CysC和ET-1含量，采用免疫比浊法测定CRP含量；④观察两组不良反应。

1.6统计学方法 采用SPSS22.0统计软件进行χ2及t检验。

2 结 果

2.1两组疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组(χ2=6.366，P<0.05)。见表1。

表1 两组疗效比较〔n(%),n=37〕

与对照组比较：1)P<0.05

2.2两组治疗前后心功能比较 两组治疗前LVEF、CI和LVEDd比较差异无统计学意义(t=0.680、0.188、0.370，均P>0.05)；两组治疗后LVEF和CI较治疗前明显增加而LVEDd较治疗前明显降低(观察组：t=19.334、11.574、16.350，对照组：t=10.906、7.338、6.225，均P<0.05)；观察组治疗后LVEF和CI明显高于对照组而LVEDd明显低于对照组(t=11.001、5.239、8.386，均P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后心功能比较

与本组治疗前比较:1)P<0.05；与对照组治疗后比较:2)P<0.05，下表同

2.3两组治疗前后凝血功能比较 两组治疗前PT、TT、APTT和Fib比较差异无统计学意义(t=0.686、0.398、0.711、0.580，均P>0.05)；两组治疗后PT、TT和APTT较治疗前明显增加而Fib水平较治疗前明显降低(观察组：t=18.970、22.504、12.883、12.014，对照组：t=10.131、9.370、8.848、4.426，均P<0.05)；观察组治疗后PT、TT和APTT明显高于对照组而Fib水平低于对照组(t=7.852、9.106、5.918、8.736，均P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后凝血功能比较

2.4两组治疗前后血清CysC、CRP和ET-1水平比较 两组治疗前血清CysC、CRP和ET-1水平比较差异无统计学意义(t=0.675、0.365、0.482，均P>0.05)；两组治疗后血清CysC、CRP和ET-1水平较治疗前明显降低(观察组：t=20.864、21.559、17.861，对照组：t=12.610、10.769、7.424，均P<0.05)；观察组治疗后血清CysC、CRP和ET-1水平明显低于对照组(t=9.233、8.570、10.018，均P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后血清CysC、CRP和ET-1水平比较

2.5两组不良反应比较 观察组不良反应发生率明显低于对照组(χ2=5.232，P<0.05)。见表5。

表5 两组不良反应比较(n)

与对照组比较：1)P<0.05

3 讨 论

心力衰竭主要是因任何原因引起的心肌损伤，导致心脏结构和功能的改变，造成心脏泵血功能下降。目前，认为心室重塑是引起心力衰竭发生发展的基本机制。心力衰竭是复杂的一种症候群，主要是由各种心血管疾病发生发展而来，并且具有较高的发病率〔9〕。房颤主要是指心脏的电活动紊乱导致心房失去原来有序而规则的收缩舒张运动，发生快而紊乱的颤动波，以心房结构、大小异常及传导功能紊乱为其病理生理特点，使心房无法有效地舒张及收缩，造成左心耳处附壁血栓的形成及血流动力学障碍〔10〕。当出现心力衰竭时心脏射血分数降低，交感神经兴奋，心电活动不稳，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性增加，故而心力衰竭时房颤概率明显升高；而心力衰竭和血栓栓塞事件是房颤最常见致病性继发病症，并且心室率处于快速状态下，会进一步诱发心动过速性心肌病，引起心力衰竭的发生〔11,12〕。因此，采取及时有效的治疗心力衰竭合并房颤方法对提高疗效及预后改善具有重要意义。

胺碘酮属一种Ⅲ类抗心律失常药物，具有钾离子、钠离子及钙离子通道阻滞作用，可提高房颤的阈值，从而有效转复阵发性房颤。胺碘酮可非竞争性阻断α和β受体，增加冠状动脉血液流量，扩张冠状动脉，降低心肌耗氧量，降低外周阻力〔13,14〕。但是胺碘酮能长期维持窦性心律仅50%左右，并且部分患者出现一定的不良反应。稳心颗粒是由黄精、甘松、党参、三七等药物组成的一种中成药制剂，具有益气养阴、活血化瘀功效。稳心颗粒中甘松中有效成分缬草酮、甘松酮等频率依赖性钙通道和钠通道阻滞作用，且可选择性开放心肌细胞线粒体三磷酸腺苷敏感性钾通道；三七中有效成分三七皂苷可缩短钙通道开放时程，且可抑制心肌细胞促使钙离子和钠离子内流，钾离子外流，抑制高钙离子和钠离子超载引起的折返激动和触发活动，最终发挥治疗由此所致的快速性心律失常的效果；去琥珀、甘松镇静安神等效应可降低交感神经兴奋性，减慢了心率，降低快速性心律失常的发生和发展；党参对心血管系统具有一定影响作用，且具有一定抗血栓形成及抗血小板聚集作用；黄精对心脏心肌缺血具有一定保护作用〔15～17〕。

现代医学认为，心力衰竭合并房颤凝血功能异常会增加血栓发生风险。心力衰竭合并房颤患者血浆黏度和Fib增加，红细胞聚集性明显增高，从而引起血流变学异常，而高血黏症会导致血流速度降低，加之由于凝血因子在血管局部活化和沉积，从而激活凝血过程，因此心力衰竭合并房颤患者凝血功能异常。

CysC作为一种分泌型蛋白，可参与心血管疾病病理生理过程。研究报道显示，CysC是心血管疾病发病率及病死率的一项独立预测因子，且可有效预测老年人群中心血管事件及死亡的风险〔18〕。CRP作为一种急性时相反应蛋白，可通过激活白介素-6和内皮素合成，抑制血管生成，从而促进心肌重塑〔19〕。ET-1是评价血管内皮功能重要指标，其可引起血管收缩痉挛，加重组织器官的血管。当在病理条件下，血管内皮功能受损后，而ET-1合成增加，从而促进冠脉血管收缩痉挛，加重组织缺血，导致心功能恶化〔20〕。

综上所述，稳心颗粒联合胺碘酮治疗老年心力衰竭合并房颤患者临床疗效明显，可改善患者心功能和凝血功能，降低血清CysC、CRP和ET-1水平，且不良反应少。