李道远， 谢萍， 江军， 冯秉民

(贵州医科大学 眼科学教研室， 贵州 贵阳 550004)

泪道阻塞是眼科常见疾病，不仅影响患者的正常生活、还对眼表及眼内手术造成潜在威胁。目前泪道阻塞仍以手术治疗为主，其手术方式主要取决于阻塞部位，上泪道阻塞主要采用常规泪道原位疏通方法，下泪道阻塞主要采用泪囊鼻腔吻合术[1]。但是，对于先天性泪小管缺如、外伤性泪小管缺失、陈旧性上下泪小管断裂等泪小管无法探通或既往行泪囊摘除术的复杂性泪道阻塞病人而言，原位泪道已不可能再通，也无法行泪道改道手术，此时则需要行泪道旁路手术[1]。1962年，Jones[2]首次报道了采用结膜泪囊鼻腔吻合(conjunctivodacryocystorhinostomy，CDCR)联合玻璃义管植入的泪道旁路手术方法开展50余年，现已有许多改良型的Jones管出现，该手术是在结膜囊和鼻腔之间植入玻璃义管、形成一个新的泪道引流通道[3]，但是术后玻璃义管脱出或移位的发生率约为50%[4-5]，因此，寻求一种组织相融性良好、且泪液引流效率高的新型义管成为泪道专科医生的努力方向。近年来，METAIREAU型硅胶泪道义管是医用级PVP硅胶，具有较高的亲水性、良好的组织细胞安全性、泪液引流的高效性及异物聚集性低的特征，能满足长期植入的需求，本研究对12例微患者采用创泪道旁路(minimally invasive conjunctivodacryocystorhinostomy，MICDCR)联合METAIREAU型义管植入，记录术后第1个月、第3个月及第6个月的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料及器材

2016年4月-2018年10月MICDCR联合METAIREAU型义管植入术12 例(12眼)，男8例、女4例，年龄14～60岁、平均37.6岁，先天性上下泪小点和泪小管缺失2例、内眦畸形3例7、陈旧性外伤性泪小管及泪囊损毁2例、陈旧性上下泪小管断裂3例、泪囊摘除术后2例。METAIREAU泪道义管采用医用级PVP硅胶材料[法国 Chirurgie公司生产(国械注进20163662504)]，义管外径2 mm、内径1.5 mm、长40 mm，管帽直径为4 mm。手术器械包括0°、4 mm超广角鼻内窥镜，枪状镊。

1.2 手术方法

开睑器开睑，手术显微镜下在泪阜中下1/3交界处做3 mm的结膜切口。用国产60 mL注射器针头经泪阜结膜切口处靠近眼球，45°向鼻下方穿刺，在内窥镜直视下引导穿刺针经鼻孔进入鼻腔，退出针头，用泪点扩张器扩大穿刺隧道；将9号冲洗式探针穿过METAIREAU管，在探针的引导下，将METAIREAU管送入隧道、退出探针(图1A)。METAIREAU管上端的盘缘用7-0可吸收线缝合固定于泪阜周围组织上(图1B)。剪除鼻腔端多余的METAIREAU管，长度适中，未触及鼻中隔，斜面朝向鼻中隔。所有的患者手术均由同一名经验丰富的眼科医师来完成。

1.3 术后处理

术后常规全身使用抗生素及止血药物1～3 d，局部使用妥布霉素地塞米松眼液和眼膏点眼1周，术后1周内禁止擤鼻，隔日鼻腔内窥镜检查并冲洗METAIREAU管，必要时用生理盐水冲洗鼻腔保持清洁；后期嘱患者在打喷嚏、擤鼻、咳嗽时用手指按压内眦部并紧闭双眼，并经常做捏鼻吸气操作，让泪液顺着义管向下流，杜绝故意通过METAIREAU管向上吹气，以免造成眶周气肿和泪溢。术后每月复诊，随访时询问患者自觉症状，在裂隙灯和内窥镜下检查泪道义管两端位置、结膜和鼻黏膜充血水肿情况，并常规冲洗义管。

1.4 观察指标

术后第1、3及6个月时随访，观察患者有无溢泪症状，义管探通、冲洗是否通畅；裂隙灯及鼻内窥镜检查义管两端开口是否通畅、义管有无移位和组织覆盖，荧光素消失试验(fluorescein dye disappearance test ，FDDT)观察泪道引流功能。术后6个月时发放调查量表，对患者术后6个月眼部症状、生活质量和满意度等11项指标进行调查。

2 结果

2.1 一般资料

12例患者术后第1个月、3个月、6个月时随访发现，随着时间的延长，术后6月时FDDT实验均为阴性(0级～Ⅰ级)，除1例在术后6个月冲洗时不慎使义管脱出，其余11例患者义管均在位并通畅(图1C-D)。

2.2 术后随访

术后1个月时随访： 2例患者义管阻塞，原因是义管过长或移位、内口抵住患者鼻中隔伴炎性分泌物包裹，鼻内镜下剪除多余义管或整复义管，并行义管冲洗和鼻腔清理后义管恢复通畅。术后3个月时随访：3例出现义管阻塞，是由于结膜肉芽增生物覆盖义管入口、结膜肉芽甚至长入义管内，行结膜肉芽组织切除术并烧灼局部软组织，防止肉芽组织再次增生阻塞义管，使义管保持通畅。术后6个月随访：1例行泪道冲洗时义管不慎脱出，患者放弃再次植管、失访；其他患者溢泪症状消失或明显改善，且义管冲洗通畅， FDDT0-Ⅰ级，未发现义管陷没及明显移位情况，也未发生过敏及排斥反应等。

注：A为植入的METAIREAU管，B为植入METAIREAU管的外口，C箭头示METAIREAU管冲洗通畅，D箭头示术后METAIREAU管入口处FDDT实验均为阴性(0级～Ⅰ级)。

2.3 调查量表评估义管植入效果

术后6月对患者进行调查量表评估治疗效果，1例患者术后半年行义管冲洗时义管脱落放弃治疗，其余11例患者溢泪情况有好转，患者对眼外观、舒适性及生活质量的提高等均比较满意，7例患者对义管的长期随访护理表示不满，总体满意度为83.3%。见表1。

表1 MICDCR联合METAIREAU型义管植入术后6月时随访调查问卷

注：(1)1例患者术后半年行义管冲洗时义管脱落，仅有11例参加。

3 讨论

目前，复杂性泪道阻塞的主要治疗方法仍是泪道旁路手术联合义管植入术，常见并发症包括义管阻塞、移位、脱出等[6-10]。以往临床上常用的义管为Jones 玻璃义管，其优点是组织相容性和疏水性较好，缺点为玻璃义管表面光滑，不易与周围软组织相融合，因此术后容易发生义管自发脱出、移位等并发症[4,11-12]。有学者认为，义管植入术后半年可将义管取出，重建形成的瘘管可保持长期通畅，但远期随访发现瘘管再阻塞率极高[3,13]，因此，泪道义管仍需长期留置方能保证泪道的畅通，故选择新型义管尤为重要[14]。

METAIREAU型义管采用医用级PVP硅胶材料制造，是近年来在临床上应用的新型泪道义管，本研究12例泪道阻塞患者中，除1例患者术后冲洗泪道时不慎将义管脱出外，其余患者无义管自发脱出或严重移位，与传统Jones玻璃义管植入术相比，义管阻塞和置换的发生率明显降低，而且METAIREAU型义管为PVP硅胶材质，其质地软、重量轻、意外撞击不会破碎，故舒适度及安全性高于传统Jones玻璃义管；同时此手术创伤小、无需制作骨窗，可根据患者术中情况，任意调整其长度，使手术时间明显缩短，给术者带来很大便捷。

义管阻塞也是METAIREAU型义管植入术后常见并发症，早期阻塞的原因多是因为创伤导致的软组织黏膜水肿，应用抗生素及糖皮质激素眼药水后可缓解；此外，义管过长或移位，其内口可紧贴患者鼻中隔导致义管泪液引流不畅，可在鼻内窥镜辅助下调整义管的位置或剪短义管得以解决。因此，鼻内窥镜检查可作为术中义管定位、术后随访和诊治的常规检查方法。泪道旁路联合义管植入术，虽然是所有泪道修复重建术中难度最大，最具挑战性的手术，并发症也相对较多，但却是复杂性难治性泪道疾病目前最有效且不可替代的治疗手段[15-20]。

综上所述，MICDCR联合METAIREAU型义管植入术具有安全性高、创伤性小、手术时间短、不影响外观，且术后义管自发脱出、严重移位等并发症的发生率较低等优点，能有效提高患者的生活质量，但本研究设计病例数较少，值得增加病例、并增加随访时间追踪治疗效果。