杨兴尧，赵 文，林炎水

成都医学院第一附属医院 骨科(成都 610500)

人工髋关节可解除疼痛，重建关节的稳定性，有效恢复关节功能，适当调整双下肢长度及早期下地活动，尽可能减少坠积性肺炎、下肢深静脉血栓的形成[1]。髋关节置换术经过长期发展改进，现技术成熟，少数县级医院也能开展，而术中术后的失血和术后疼痛仍是需要认真对待的严重问题。因为多数行全髋关节置换术的病人为骨质疏松的老年人，术后的虚弱感和伤口疼痛感，会直接影响到患者术后康复，如不敢、不愿意行康复锻炼，躺床时间过长，进一步出现坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等多种并发症。现常在术中运用氨甲环酸止血，但很多学者发现，只应用氨甲环酸不能达到临床预期的止血效果。故现越来越多学者提出鸡尾酒疗法，即氨甲环酸联合肾上腺素使用加强止血[2-4]，低剂量的肾上腺素能通过促进血小板聚集和收缩血管等作用以达到减少围手术期隐性失血量的目的[5]。同时，有研究[6]提出，地塞米松的使用能降低术后炎性因子释放所造成的疼痛感。笔者推测鸡尾酒疗法联合地塞米松运用于全髋关节置换术，是一种更有效的减轻失血量及术后疼痛的方法，故做此对比观察，探讨在单侧全髋关节置换术中常规运用鸡尾酒疗法止血，术前静推低剂量地塞米松对患者术后VAS、术中术后失血量及术后髋关节活动度的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年9月至2018 年9月成都医学院第一附属医院骨科全髋关节置换术患者72例作为研究对象。纳入标准：具有全髋关节置换术手术适应证；首次接受生物型全髋关节置换术的患者；术后不使用静脉镇痛泵的患者。排除标准：术前长期卧床者；术后使用静脉镇痛泵的患者；对地塞米松、氨甲环酸、肾上腺素过敏者；术后出现下肢深静脉血栓者。采用随机数字表法将其分为3组；疾病类型：股骨颈骨折、股骨头缺血性坏死及髋关节炎；术前向患者告知手术方案并取得患者知情同意；本研究经过成都医学院第一附属医院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法

3组患者手术均由同一医疗组完成。1)第1组术前0.5 h静滴头孢呋辛预防感染，严格保证切皮前100 mL浓度为1%氨甲环酸氯化钠注射液静滴完毕；手术采用改良后外侧入路，常规暴露髋关节及安装假体，依次缝合各层肌肉组织，放置引流管一根，沿引流管向关节腔内再次注入100 mL浓度为1%氨甲环酸氯化钠注射液，缝线结扎引流管。术后6 h由责任护士开管给予负压，24 h后拔管。术后常规给予洛芬待因缓释片镇痛，若患者术后因疼痛难以忍受，则给予1支2 mL盐酸曲马多镇痛。严格按照髋关节术后康复锻炼内容指导患者行康复锻炼[7]，争取在术后3 d内下地扶双拐活动。术后第1天复查血常规，若血红蛋白<60 g/L，则给予红细胞悬液及血浆输入，至血红蛋白达到90 g/L，实际情况根据患者术中出血量及年龄、全身情况决定是否输血以及输血量多少。2)第2组与第1组的不同在于，术后沿引流管向关节腔内注入100 mL浓度为1%氨甲环酸氯化钠注射液及和1 mg肾上腺素的混合液。3)第3组与第2组的不同在于切皮前保证15 mg地塞米松静脉推注。4)术中假体均采用捷迈-邦美生物型髋关节假体。

1.3 观察指标

1)术后第1、2 天的VAS评分，由同一责任护士完成。2)比对患者术前术后HB和HCT的降低量、总失血量、术中失血量、术后引流量及隐性失血量。纳入观察患者的身高、体重、BMI，术前血常规、术后第1天血常规的血红蛋白及红细胞比容。术中术后的显性失血量：术中则为吸引器瓶中血性液体总量-术中冲洗关节腔液体量，术后显性失血量为24 h引流量+伤口敷料增重量，显性失血量=(术中失血量+术后引流量-术后关节腔内氨甲环酸100mL+伤口敷料增重量)；然后根据 Nadler等[8-9]提供的公式计算患者血容量PBV=k1×身高(m)+k2×体重(kg) + k3 (男:k1=0.366 9，k2=0.032 2，k3=0.604 1; 女:k1=0.356 1，k2=0.033 2，k3=0.183 3),而总失血量=PBV×(术前 HCT-术后 HCT)，最后可得隐性失血量=总失血量-显性失血量+输血量。3)术后7 d、1个月、3个月按Harris评分标准对术后康复效果进行评价，即从疼痛程度、关节功能、关节活动度及畸形4个方面进行评定。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

3组患者的年龄、BMI、性别、各组术后输血人数、术后使用曲马多人数比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

2.2 术后纳入观察的3组数据

3组第1天术后VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)；3组第2 天术后VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；3组术后7 d Harris评分差异有统计学意义(P<0.05)；3组术后1、3 个月Harris评分和术前术后HB差值、HCT差值差异无统计学意义(P>0.05)；3组总失血量和隐性失血量差异有统计学意义(P<0.05)(表2、图1～3)。

表1 3组患者一般资料比较(n=24)

表2 3组患者术后观察数据资料

图1 术后VAS评分

注：术后第1天，患者静息状态下VAS评分第1组与第3组差异有统计学意义(P=0.001)；而术后第1天及术后第2天其余组间VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)

图2 术后失血量

注：第2组与第3组术后均沿引流管向髋关节腔内注入100 mL氨甲环酸氯化钠注射液和1 mg肾上腺素的混合液，第1组与第2、3组比较，差异有统计学意义(P<0.05)

图3 术后Harrirs评分

注：术后7 d的Harris评分， 第1组和第2组比较差异有统计学意义(P=0.001)、第1组和第3组比较差异有统计学意义(P=0.018)，术后7 d、术后1、3个月Harris评分3组比较差异无统计学意义(P>0.05)

3 讨论

本研究结果表明，在行全髋关节置换术时，切皮前确保100 mL 1%氨甲环酸氯化钠注射液静滴完毕及15 mg地塞米松静推，术毕沿引流管向关节腔内再次注入100 mL氨甲环酸氯化钠注射液及1 mg肾上腺素混合液，能够有效减少患者术中术后失血量、术后第1天疼痛感，提高患者术后7 d髋关节活动度。地塞米松作为本研究的主要用药之一、作为临床上常用的激素药物，主要的给药途径为静脉、硬膜外和神经周围；其所具有的抗炎镇痛和增加部分麻醉药物药理作用的效果被众多学者证实，术前静脉内注射小剂量地塞米松能起到减轻患者手术后切口疼痛的作用[10]，原因为小剂量地塞米松能够减缓机体释放导致疼痛的炎症因子；考虑到地塞米松强大抗炎作用和其药物半衰期是36～72 h[11]， 故术前通过静脉途径给药。其次，有研究[12]将组蛋白定义为止血和促炎性血小板反应的重要诱因，而地塞米松能够部分抑制止血反应，即减少术后血栓的形成。还有研究[13]证实，很多药物如曲马多等镇痛药物，与地塞米松配伍静脉注射也比其单一使用镇痛效果好，且不良反应发生率低。本研究并没有在术前联合使用曲马多，若患者术后不能耐受疼痛，则给予曲马多，地塞米松能协同其产生更好的镇痛效果。另外，有学者[14-15]指出，地塞米松还能加强阿片类药物的镇痛效果、减少其药物用量、减轻药物引起的不良反应，达到更好的镇痛效果。也有研究[16]指出，术前应用地塞米松可降低骨关节置换术老年患者术后谵妄及术后认知功能障碍的发生率。因此，在骨科开放性手术中，术前静脉推注小剂量地塞米松可作为一种有效缓解患者术后疼痛的方式。

手术结束时，再沿引流管向关节腔内注入100 mL 1%氨甲环酸氯化钠注射液和1 mg肾上腺素且闭管6 h的方式，被国内外众多学者证明能够有效止血。虽然有研究[17]报道，髋关节置换术后安放引流管或不安放引流管并不能有效减少出血量，但笔者所在的同一医疗组均认为，术后注入100 mL鸡尾酒配方溶液，需引流以减少术后伤口渗液及促进伤口愈合，闭管6 h使氨甲环酸和肾上腺素的止血效果充分起效。而关节腔内氨甲环酸联合低剂量肾上腺素能够有效降低患者失血量，是因为肾上腺素收缩血管作用和氨甲环酸的抗纤维蛋白溶解作用具有协同效果，肾上腺素能够增加氨甲环酸的止血时间[18]。

本研究的不足之处在于纳入观察的患者样本量较小，可能存在统计学选择偏倚，并不能完全有效显示地塞米松联合鸡尾酒疗法在全髋关节置换术中对患者失血量、疼痛感、髋关节活动度的影响。

综上所诉，全髋关节置换术作为一种成熟的术式，有学者提出了围术期加速康复方法，能促使患者尽早下地，加快康复；但术中细微操作不同和用药的差异，对患者失血量大小和术后疼痛感程度的影响也大不相同。本研究发现，全髋关节置换术切皮前静滴100 mL 1%氨氨甲环酸氯化钠注射液及15 mg地塞米松静推；术后沿引流管向关节腔内再次注入100 mL 1%氨甲环酸氯化钠注射液及和1 mg肾上腺素的混合液，缝线结扎引流管，闭管6 h后给予负压开管，能够有效降低患者术后失血量及伤口疼痛程度，减轻患者术后虚弱感和因疼痛产生的康复锻炼抵触心理，促进患者能早期下地活动，减少术后并发症的发生。这种术中多种药物联合使用的方法目前暂未广泛运用于临床，但其具有操作简单、效果明显、不良反应小的特点，是一种更完善的全髋关节置换术围术期的用药操作方法。