文/本刊记者 黄柳

兼职社会监督员的设置具备一定的合理性，但业内人士普遍对其监督功能的有效发挥持保守态度。

8月9日，镇江市医疗保障局召开医保基金社会监督员聘任会议，首批37名医保基金社会监督员正式上任。镇江市医保局相关负责人表示，此举是为了切实维护医疗保障基金安全，加大对欺诈骗保行为的打击力度，鼓励社会各界参与医疗保障基金监督工作，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。

据介绍，这37名社会监督员通过个人自荐和单位推荐两种方式产生，聘期为3年，兼顾不同行业、不同年龄段和各个学历层次，其中有人大代表、检察官、警察、律师、记者、医生等。

营造社会氛围的必要性

今年4月，国家医保局发布《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》，第十八条“社会监督”中，“聘请社会监督员”被明确提出。

具体到镇江市此次上任的社会监督员，其监督对象主要为全市范围内的定点医疗机构、定点零售药店，其职责包括，通过明察暗访，“客观公正地反映、举报定点医疗机构、定点零售药店及参保人员违法违规使用医疗保障基金行为，并定期如实向医疗保障行政部门报告。”

镇江市自2016年8月开始在全市展开“医保反欺诈‘亮剑’行动”，涵盖从智能筛查、多部门联合巡查到大数据分析等一系列举措，除明确一系列违法违规行为及所涉金额外，空刷卡、虚开项目、虚假住院和贩卖药品四大突出问题被重点整改。

正是对此深有感触，镇江市第四人民医院的尹庄2019年在《医保基金有效监管的机制创新》一文中展开了系统的分析。其中，他特别提到了医保相关政策及法律法规宣传、普及不到位的问题。

尹庄提出，部分参保人员对个人医保账户基金使用缺乏正确认知：从参保人员角度看，许多人认为已经履行了缴费义务，个人医保账户基金不用白不用，把自己的医保卡转为他人开药等用途，造成了医保基金的浪费。

另有参保者由于医学知识有限，在就医过程中盲目追求不合理的医疗消费；还有参保人员将医保卡视作牟利工具，出借给他人空刷卡、谋取小利；更有参保者与医生勾结，批量使用医保卡违规开药，并将药品贩卖，导致医保基金亏损。

镇江市医保局相关负责人在接受记者采访时，对社会监督员将发挥的教育、普及医保政策、相关法律法规功能予以了肯定。

8月9日，镇江市医疗保障局召开医保基金社会监督员聘任会议，首批37 名医保基金社会监督员正式上任。

扼制医院和医生的动力

采访中，一位在地方龙头医院任职十多年的院长告诉记者，在医保基金的违规使用中，参保人一方有可以钻的漏洞，但威胁程度并不高；而一旦医院、医生有动力参与进来，那基金违规使用的风险就特别大了。他不讳言地告诉记者，“有些医生手上捏着十多张甚至几十张医保卡……”

尹庄也在上述文章中提到，部分医院发展对医保基金过度依赖，构成医保基金违规使用的潜在风险，“政府对医院的投入力度相对较弱，医保基金是医院获得资金的重要来源。”

上述院长则在接受采访时同时指出，“一批医院，尤其是二级医院，本身运行不佳、对患者吸引力不够，为了完成医保部门订立的定点医院业务指标增幅，虚开项目、虚假住院就顺理成章了。”

2018年，四川某医院开始应用医保智能监管系统手持移动端采集患者的用药信息。

但相比普通参保人，机构与医生理应更多考虑违法违规成本的问题。根据尹正的解释，政府部门尚未形成医保基金监管的联动机制，这一方面使违规欺诈行为不能被及时发现，另一方面也造成违法犯罪成本低的问题。他进一步举例称，在面对医患合谋骗保、“倒药”等违法行为时，医保基金管理中心、卫生部门和药品监管部门往往不能统一响应、相互合作、联动制约。

治标与治本相结合

正如中山大学政治与公共事务管理学院申曙光教授所言，医疗保险制度涉及主体多、牵涉面广，医保基金监管业务链条长、风险因素多、风险点多，监管工作难度大，“骗保”背景相当复杂。或因此，在采访中，业内人士普遍对社会监督员能发挥的功能持保守态度。

兼具临床医学与法律背景，北京平合医患中心主任张文生就表示，医保基金的使用集合了医疗合规、财务合规、法律合规等多专业问题，由普通民众实施的社会监督，形式意义大于实际意义。

中国医院协会会长助理、镇江市第一人民医院原院长朱夫则向记者表示，杜绝骗保，应该重视制度建设，从政策设计上扼制各方动力，堵住医保基金滥用的漏洞。他指出，从医保筹资到报销政策，再到激励制度，这一系列的制度设计中，都应该规避各类“骗保”的风险因素，并且“从制度上鼓励管理方、服务提供者、服务接受方把钱管好”。

国家医疗保障局监管组组长黄华波也曾撰文表示，医保基金监管应做到治标与治本相结合，一方面治标，即依法查处各种违法违规行为；另一方面是治本，就是要追根溯源，找准欺诈骗保行为背后的制度、体制、政策和管理上的问题，比如个人账户制度设计下，套现行为难以控制；门诊和住院不同待遇的制度设计下，挂床住院、低标准住院普遍存在的问题。

在此过程中，理顺利益关系、建立健全各项管理制度、创新管理方式方法、完善法律法规等可发挥“组合拳”的优势与功能。

信息化监管为各方看好

如果说政策设计、制度建设配套需要的环节多、时间长，那么信息化监管的方式可加速落地，为业内人士所看好。“征求意见稿”就提出，推广信息技术手段在基金监管领域的使用，构建本地区医疗保障智能监控信息系统，实现监管全覆盖，提升监管实效。

在当前医保监管1.0版本的软件状态下，以镇江市为例，尹庄提出强化技术性监管还需要正视以下三方面问题：一是医保主管部门未与定点医疗机构、药店形成信息互联互通与实时监控；二是没有专门的医保费用预警稽核软件；三是未建立网络实时动态监控与不定期、常态化现场巡查有效结合的违规非法行为打击机制。

智慧医保领域专家提出的打造2.0升级版监督工具，将增设基金运行分析系统、费用精算系统，进一步提升医保智能信息化监管水平和风险分析防控能力；继续推动视频监控、人脸识别技术应用，在保证刷卡高便利性的同时确保其就诊真实性，探索将人脸识别核身技术应用全覆盖，实行参保人刷脸就医。同时建立全国统一的基本医疗保险参保信息比对系统，解决重复参保问题，并探索利用区块链技术解决重复报销的乱象。