张艳， 黄礼华， 石云， 刘芳， 张文柳， 雷燕波

脑性瘫痪(简称脑瘫)是由于从母体受孕到婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷导致的一组中枢性运动障碍和姿势异常综合征，可合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍等其他异常[1]。目前小儿脑瘫仍然是儿童肢体残疾的最主要原因之一，其中以痉挛型脑瘫最为常见，约占60%～70%[2-3]。如何迅速有效地改善痉挛型脑瘫患儿的肌张力和运动能力，是当前儿童神经科和康复科工作的难点，中医中药与现代康复医学相结合在这方面也做了许多有益的探索。我们发现，在神经发育学疗法(Bobath疗法)的基础上进行中药解痉方洗浴治疗痉挛型脑瘫具有很好的降低肌张力、改善痉挛，从而能更好地进行运动训练、达到更好的康复效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年8月至2019年5月柳州市中医医院收治的痉挛型脑瘫患儿60例为研究对象，采用简单随机化分组方法分为观察组和对照组各30例。观察组中男14例，女16例；年龄3～5.9岁，平均(4.07±0.88)岁；对照组中男15例，女15例；年龄3～5岁，平均(4.02±0.57)岁。两组患儿在性别、年龄方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国脑性瘫痪康复指南(2015)》的诊断标准及分型标准[4]。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中医儿科学》第6版及中医药管理局《22个专业95个病种中医诊疗方案》。

1.3 纳入标准 (1)符合小儿痉挛型脑瘫的诊断标准；(2)年龄在3岁以上，痉挛症状已趋于稳定；(3)患儿监护人签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)肌张力3级以下；(2)肢体随意功能较差，肌力3级以下，固定关节挛缩，不可逆性骨关节畸形者；(3)不能坚持3个月治疗的患儿。

1.5 治疗方法 两组痉挛型脑瘫患儿均接受Bobath疗法为主的运动疗法进行康复训练。操作方法：(1)神经发育学疗法(Bobath疗法)：主要采用反射性抑制手法、关键点控制、姿势反射促进技术及叩击法等，根据患儿运动障碍特点、部位选择适当手法；(2)疗程：每次30 min，每日1次，每周5 d，3个月为1个疗程。

观察组：接受康复训练的基础上采用中药解痉方洗浴。(1)方药组成：宽筋藤、伸筋草、鸡血藤、九龙藤、四方藤、地龙、僵蚕、五爪龙各30 g，每日1剂，水煎取5 000 mL药液，待药液温度适宜后，充分暴露患儿四肢并在药液中洗浴20 min。(2)疗程：每日洗浴1次，连续洗浴3个月后评定疗效。

对照组：单纯接受Bobath疗法为主的运动疗法进行康复训练，治疗频次和疗程与观察组相同。疗程结束后评定疗效。

1.6 观察指标 两组患儿在治疗前和治疗3个月后均采用改良Ashworth量表(modified ashworth scale，MAS)和粗大运动功能测试量表(gross motor function measure-88，GMFM-88)进行评定并记录。

1.6.1 MAS评定上肢痉挛程度 (1)0级：无肌张力增高；(2)Ⅰ级：肌张力稍增高，被动活动患肢时出现“卡住”和“突然释放”感，或在关节活动范围的最后出现最小的阻力；(3)Ⅰ+级：肌张力稍增高，被动活动患肢时在前1/2活动范围(range of motion，ROM)表现为轻微的卡住感，后1/2 ROM一直伴有最小的阻力；(4)Ⅱ级：肌张力轻度增高，被动活动患肢时在大部分ROM内有阻力，但被动活动容易；(5)Ⅲ级：肌张力中度增高，被动活动患肢时在整个ROM内有阻力，被动活动困难；(6)Ⅳ级：肌张力重度增高，受累部位僵直于屈曲或伸展位，呈强直状态不能动。

1.6.2 GMFM评定 分别在5个功能区88项评分，并计算实际得分。A区(卧位和翻身)17项；B区(坐位)20项；C区(爬和跪)14项；D区(站位)13项；E区(走、跑和跳)24项。实际得分=检查功能区得分之和/检查功能区数。

1.7 疗效判定标准

1.7.1 MAS量表法 以腕关节、肘关节为观察对象。(1)显效：MAS等级评分降低2级以上；(2)有效：MAS等级评分降低2级；(3)改善：MAS等级评分降低1级；(4)无效：MAS等级评分不变或上升[5]。

1.7.2 GMFM量表法 分值以百分数表示，分值越低，说明患儿粗大运动功能越差[6]。

1.7.3 安全性观察 观察治疗期间是否出现不良反应，是否因不良反应影响疗效观察或造成病例脱落。

2 结果

2.1 两组MAS量表评价临床疗效 见表1。

表1 两组MAS量表评价临床疗效[n(%)]

注：与对照组比较，aχ2=4.630，P<0.05。

表1结果表明，观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患儿治疗前后GMFM量表评分比较 见表2。

表2 两组患儿治疗前后GMFM量表评分比较分)

注：与治疗前比较，at=-10.535，-7.803，P<0.05。

表2结果表明，治疗前两组患儿GMFM评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后GMFM评分显著高于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后GMFM评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 安全性评价 治疗期间无一例患儿发生不良反应。

3 讨论

痉挛型脑瘫属于中医学“五迟、五硬”范畴，《张氏医通》认为是常因“肝肾气血不充”“木乘土位”之故。而肌张力增高、肢体痉挛亦属于经筋病，《内经》有云“脉弗荣则筋急”“病在五脏筋骨以消”，经筋病的病因有多方面，但“肝主筋”“肝藏筋膜之气”，所以治疗经筋病常选用归肝经之药味。结合《灵柩·九针论》中提到的“病生于筋治以熨引”，本研究采用中药解痉方洗浴，处方中宽筋藤、伸筋草、鸡血藤、九龙藤、四方藤、地龙、僵蚕、五爪龙均归肝经，诸药合用共奏舒筋活络、息风止痉之功效，从而改善痉挛型脑瘫肌张力增高和肢体痉挛状态的临床体征。

小儿痉挛型脑瘫肢体康复的基础和难点是降低肌张力、缓解痉挛[7]，现代康复医学采用机械物理刺激、注射肉毒素，甚至关节活动度矫正术改善痉挛型脑瘫造成的运动障碍、姿势异常和下肢痉挛[8]，却存在疗效不持久、费用高昂、不良反应多等问题。已有临床研究显示，中药药物洗浴治疗可以通过促使下丘脑受热，提高大脑皮质的运动功能，减少对肌肉的牵拉作用，达到降低肌张力、改善肢体痉挛的治疗作用[9-13]。现代药理学研究显示，中药解痉方中的主要药物宽筋藤、伸筋草、鸡血藤、九龙藤、四方藤等含有二萜类、三萜类、木脂素、生物碱、黄酮类化合物等成分，因此具有良好的清除自由基抗氧化、抗炎镇痛、舒筋活络的生物活性[14-20]，这可能是该中药外洗方能够有效降低肌张力、缓解脑瘫患儿肢体痉挛状态的作用机制。

本研究观察到：(1)中药解痉方洗浴结合康复训练组患儿的肌张力和痉挛改善程度更显著，改善时间较持久，说明中药解痉方洗浴可能会改善中枢对病理刺激传入的干扰、抑制。(2)本组研究中中药解痉方洗浴结合康复训练对患儿的粗大运动功能改善未表现出显著优势，可能与研究设计的观察时间较短有关。(3)中药解痉方洗浴结合康复训练能够较持久地巩固改善肌张力和痉挛的疗效，因此这组患儿可能将具有更好的依从性。(4)本组研究未纳入肌张力极重度增高和极重度痉挛的患儿，因而中药解痉方洗浴结合康复训练对痉挛型脑瘫重症患儿的疗效有待今后进一步观察。

本研究运用中药解痉方洗浴结合康复训练治疗痉挛型脑瘫，并采用MAS、GMFM作为疗效评价标准，证明了该疗法能够较好地改善痉挛型脑瘫的肌张力和痉挛性姿势异常，康复疗效更持久，对运动功能训练也具有协同作用，其操作简单，毒副反应小，安全性高，可以长期运用，增加了脑瘫患儿康复治疗的有效性，具有广阔医疗市场和推广应用价值，其具体作用机制还有待进一步研究。