樊 莉,许丽红,赵慧华

(复旦大学附属中山医院 1. 消毒供应中心; 2. 护理部，上海 200030)

软式内镜是常用的诊断和治疗工具，纤维支气管镜作为其中一种，采用侵入性操作，可能导致人体组织损伤[1]，临床上经常在短时间内反复使用，且在使用后又因材质特殊，精密度高，结构复杂，不能耐受高温等特点，造成消毒环境特殊和作业困难。当清洗消毒不彻底时，栖居于内镜及辅助设备上的条件致病菌，极易在受检者、工作人员之间传播[2-4]，导致医院感染的发生，医疗质量下降，危害患者的医疗安全。因此，加强纤维支气管镜的规范化消毒和管理尤为重要。随着全自动软式内镜清洗消毒机的诞生，纤维支气管镜的清洗方式逐渐由手工清洗转为机器清洗，选择一款环保、高效、安全的消毒剂，成为首要的选择[5]。近年来，次氯酸消毒剂作为新型的内镜消毒剂，结构稳定，不需稀释、混合、添加，直接使用，易于保存，不损害内镜和附件，单耗成本低，开始陆续应用于软式内镜的手工消毒。本研究将次氯酸消毒剂(佳姆巴医疗器械消毒剂)用于纤维支气管镜的机洗消毒，旨在通过观察次氯酸消毒剂的消毒效果，进一步探索其与全自动软式内镜清洗消毒机的最佳适配度。

1 材料与方法

1.1 仪器与材料 纤维支气管镜7条(Olymups BF P180/Q180/MH-533型)；全自动软式内镜清洗消毒机(新华牌Rider60B型)；全效快速多酶清洗液(3M 70508-M型)；佳姆巴医疗器械(含内镜)消毒剂，pH 5.7～6.5，含有效氯180～220 mg/L，使用前即出厂成品原液状态。R2A琼脂培养基及培养器材；中和剂采用0.5%硫代硫酸钠；3M ATP荧光检测仪及表面洁净度检测棒；有效氯含量检测仪HANNA HI96771型及匹配试剂；50 mL一次性注射器。

1.2 方法

1.2.1 研究对象 2018年6—7月(共计48 d)该院使用的7条纤维支气管镜。

1.2.2 清洗消毒方法 预处理：纤维支气管镜现场使用完毕，立即用含清洁液的湿纱布擦去外表面污物，反复送气与送水至少10 s，将内镜的先端置于装有清洗液的容器中，启动吸引功能，抽吸清洗液直至其流入吸引管，盖好内镜防水盖，放入专用容器转运至消毒供应中心。清洗消毒程序按照《软式内镜清洗消毒技术规范》(WS 507—2016)[6]的操作规程严格进行，整个操作过程由1名有经验的操作人员和1名监测人员负责。测漏后确定无渗漏，将纤维支气管镜拆卸洗刷(拆至最小单位)，用多酶清洗液浸泡并刷洗外表面及管道，再用水枪充分冲洗后在流动水下冲洗，气枪吹干，随后与全自动软式内镜消毒清洗机管路相连，放置其中进行机洗，消毒剂采用佳姆巴医疗器械消毒剂，将消毒剂原液10 L加入消毒清洗机中，启动消毒机。按如下清洗消毒程序运行：初洗(含侧漏及手工酶洗)2 min—酶洗2 min—漂洗1 min—消毒5 min—终末漂洗1 min—干燥1 min，工作1个周期总时间约为19 min(含注液、排液等时间)。出于安全考虑，本次消毒时间比佳姆巴医疗器械消毒剂的现场模拟和手工消毒临床效果时效采用的3 min延长了2 min，设定为5 min。佳姆巴医疗器械消毒剂根据使用日数结合有效氯浓度变化，每更换1次作为1个使用周期，连续监测7个使用周期，并汇总每个使用周期消毒内镜总数。

1.2.3 采样方法 按照《软式内镜清洗消毒技术规范》(WS 507—2016)[6]，监测采样部位分别为内镜的内腔面及外表面，共检测内腔面159条，根据不同日期随机抽样30条检测内镜外表面。操作者手部经规范卫生手消毒后戴无菌手套，将完成消毒后的支气管内镜平置于无菌织物上。外表面采样法：在清洁环境下，使用3M表面洁净度检测棒(ATP水样试子)在消毒后纤维支气管镜的表面进行顺时针旋转涂抹采样。内腔采样法：在清洁环境下，连接内镜活检阀门，用无菌注射器抽取50 mL含中和剂的采样液(0.5%硫代硫酸钠)，从待检内镜的活检口注入，用水样薄膜过滤器在内镜插入端连接无菌专用全量标本收集器及采样液。

1.2.4 检测方法 外表面检测法：将采集好的3M表面洁净度检测棒插入ATP荧光检测仪内并按压到底，进行检测并读取数值(RLU)。内腔面检测法：将装有回吸采样液的收集瓶1 h内送实验室通过滤膜法和倾注法进行细菌菌落计数。放入培养皿培养一周后取出进行总菌落计数。在连续使用48 d中每日使用有效氯含量检测仪监测次氯酸消毒剂浓度。

1.2.5 判定标准 ATP生物荧光法按照设备参考值，≤200 RLU为消毒合格。菌落计数法按照《软式内镜清洗消毒技术规范》标准，菌落总数≤20 CFU/件为合格。

1.2.6 统计学分析 应用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析。计量结果呈负偏态分布，采用中位数描述、非参数检验。

2 结果

2.1 外表面检测结果 2018年6—7月该院使用的7条纤维支气管镜共送至消毒供应中心清洗消毒159次。分不同日期随机抽样30次，采用ATP荧光法检测表面洁净度，RLU范围10～64，中位数为22，合格率100%，见表1。

表1ATP荧光法检测纤维支气管镜外表面结果(RLU)

Table1Detection of external surface of fiberoptic bronchoscopes by ATP fluorescence method(RLU)

编号检测结果编号检测结果编号检测结果158111521262461222221332613152318438141224205381510253266416262622719171527128461828281596019132918104520253016

2.2 内腔面检测结果 共检测内腔面159次，滤膜法与倾注法检出菌落计数均为0～6 CFU/件，合格率均为100%。

2.3 稳定性试验结果 次氯酸消毒剂连续使用于全自动软式内镜清洗消毒机的稳定性试验7个周期的平均结果数据显示，次氯酸消毒剂用于全自动内镜清洗消毒机，有效氯的初始浓度为210 mg/L，经一周消毒后，处理内镜数20～32条不等，有效氯浓度为74～106 mg/L。见表2。

3 讨论

本研究对使用后的纤维支气管镜同时进行了内腔面采样(滤膜法、倾注法)和外表面采样(ATP荧光法)检测。细菌菌落计数是一种直观而准确反映内镜清洗消毒效果的监测方法，包括滤膜法和倾注法两种方法，而滤膜法较倾注法能得到更为精准的检测结果[7]。ATP荧光法则是一种简便、快捷的生物学监测方法，主要通过检测细胞内的能量物质ATP而反映细菌数量[8]。其检测的RLU值能反映实际细菌含量的高低[9]。佳姆巴医疗器械消毒剂159次所消毒的纤维支气管镜的外表面和内腔面细菌菌落阳性抽样检出率均为0，达到消毒要求。用次氯酸消毒剂机洗消毒5 min，能迅速杀灭微生物且无残留毒素，而戊二醛至少需要20 min的消毒时间，周转效率难题可得到很大的改善。按内镜日周转(8 h)效率计算，戊二醛为24次/日，次氯酸为96次/日。次氯酸消毒剂是临床应用中安全、有效、环保的消毒剂。

表2次氯酸消毒剂7个周期连续使用稳定性试验

Table2Stability test of hypochlorite disinfectant for 7 consecutive cycles

周期消毒剂使用日数检测日期检测时间有效氯浓度(mg/L)处理内镜数116月13日08∶30210876月15日14∶30102216月15日15∶002102576月22日17∶1585316月22日17∶452102376月29日17∶0091416月29日17∶102102077月6日17∶15101517月6日17∶302102277月13日16∶00106617月13日16∶102102977月20日07∶30103107月23日07∶1060717月23日07∶302103277月30日07∶1074

次氯酸消毒剂机洗使用7 d时仍能保持有效浓度。次氯酸易受到有机物和光照条件的影响而降低稳定性，因此，消毒使用过程中应定期监测其有效浓度。即集中进行常规清洗、消毒并每日使用有效氯含量检测仪测定有效氯浓度。 初始浓度为210 mg/L的消毒剂经一周消毒后，有效氯浓度为74～106 mg/L，最长一次为10 d衰减期，最短一次仅为3 d，考虑可能因素：第1周期将机器内原本使用的戊二醛消毒剂排空，冲洗后一次性使用次氯酸消毒剂10 L，6月13日首次测量时发现次氯酸消毒剂浓度从装机前开封时测得的出厂浓度210 mg/L降低至116 mg/L，次日(6月14日)上午清洗内镜1次后测量产品浓度又提高至139 mg/L。估计第一次取液口还有原戊二醛消毒剂残留混入，导致产品浓度降低，随着取液口的取样过程增加，残留的戊二醛消毒剂逐渐被排出，佳姆巴消毒剂浓度逐渐接近产品真实浓度，再次清洗内镜1次后，浓度为135 mg/L，6月15日清洗内镜1次后早上测量浓度为113 mg/L，再次清洗内镜2次后测量浓度为109 mg/L，继续清洗内镜1次后测量浓度为102 mg/L。为避免数据的失真，6月15日在此浓度下弃用。第1周期的结果显示，自动清洗消毒机从其他消毒剂更换为佳姆巴消毒剂时，浓度会因原有液体残留的影响，有效浓度消耗会比正常状态衰减得快。第6周期的结果显示，机洗条件下，自然消耗可以使用10 d左右，废弃时的浓度为60 mg/L，满足>60 mg/L的最低浓度要求，浓度仍高于同类消毒介质产品氧化电位水的初始浓度，但因为只有一个结果，可以忽略。根据余下5个周期判断，每次使用10 L次氯酸消毒剂用于自动清洗消毒机，有效氯的初始浓度为210 mg/L，共计2 100 mg，设备内的消毒剂自然衰减率约为每日7 mg/L，因此，平均每消毒一条支气管内镜消耗25～30 mg有效成分。虽然理论上内镜数量充足的话可以消毒50～60次内镜，低于手工清洗消毒状态的效率(手工清洗消毒实际临床效果：20 L佳姆巴医疗器械消毒剂可合格消毒237条，平均单耗为10～12 mg)，但在消毒时间效率上仍然优于原有的戊二醛消毒剂。值得注意的是，清洗次数由于临床使用具有一定的不可控性，机洗消毒7 d后，有效氯浓度波动在74～106 mg/L，且即使在最低浓度以上，次氯酸机洗天数的延长也会影响有效氯的浓度。浓度的检测一般每日一次，如果临界，后续消毒会存在风险，因此,从安全角度出发，将7 d作为一个使用周期比较合理。

内镜的清洗、干燥极其重要，如果清洗不合格，即使选择环氧乙烷灭菌，也不能保证灭菌效果，需要严格参照厂商推荐进行清洗[10-11]。次氯酸消毒剂无需勾兑，不仅无毒、无刺激、无腐蚀、无污染，也无残留、无积累、无耐药性。有效氯含量在50～210 mg/L可发挥消毒效果[12]，对细菌繁殖体有良好的杀灭效果[13]，对耐药铜绿假单胞菌的抑制作用与戊二醛消毒剂相似[14]，对耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌也有很好的杀灭效果[15]。次氯酸本身是人体内体液和组织液杀菌消炎的核心物质，是人体免疫机制的一部分，无副作用[16]，也是饮用水的常用消毒介质，无重金属混杂，不仅可以有效处理末洗水的水质，使其保持在无菌状态；且可以大大降低由于末洗水质难于达标(无菌状态)而造成的生物膜滋生风险，其与全自动软式内镜清洗消毒机配合使用，可以缩短纤维支气管镜的消毒时间，加快设备周转，值得推广应用于纤维支气管镜的机洗消毒过程。