杨周健，刘钧，向波，唐青松，杨健，陈曹婧，蒲永斌

（1.绵阳市中心医院 小儿外科，四川 绵阳 621000；2.四川大学华西医院 小儿外科， 四川 成都 610041）

腹股沟斜疝是儿童常见的外科疾病，主要病理改变是胎儿在发育过程中，睾丸或圆韧带固定时鞘状突未闭，腹腔内容物通过此通道向外突出[1]，因新生儿内环口肌肉力量较弱，腹腔内容物更加容易通过该通道突出腹腔、甚至形成嵌顿，导致内容物坏死，嵌顿是腹股沟斜疝的并发症[2]。随着手术及麻醉技术的进步，新生儿腹股沟斜疝倾向于尽早手术治疗[3]。因手术和麻醉风险较高，对于选择传统开放手术还是腹腔镜手术治疗新生儿腹股沟斜疝嵌顿，仍有一定的争议[4]。本研究对比腹腔镜与开放手术治疗新生儿腹股沟斜疝嵌顿的疗效与优缺点，从而为临床上新生儿嵌顿疝的手术决策提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年3月-2018年9月入住绵阳市中心医院的32例新生儿腹股沟斜疝嵌顿患儿临床资料。其中，男28例，女3例；年龄3～30 d，平均（28.3± 6.2）d。均为有复位禁忌或复位失败的患儿，复位禁忌包括：①嵌顿时间不详，彩超提示嵌顿内容物缺血明显；②嵌顿时间超过12 h，彩超提示嵌顿内容物缺血明显；③女患儿嵌顿内容物经彩超检查为附件；④患儿一般情况较差，有局部红肿明显、循环改变和便血等症状。在术前由患儿监护人选择手术方式。其中15例行开放手术，排除2例合并新生儿重症肺炎的病例，最终13例纳入数据分析。17例行腹腔镜手术，排除1例因不能耐受气腹转中转开放和1例合并隐睾的病例，最终15例纳入数据分析。

1.2 手术方法

1.2.1 一般要求 所有患儿均入住暖箱，暖箱温度29～32℃，湿度范围40.00%～65.00%。手术室温度28～30℃，手术床采用空气加热垫加热。两组手术均由本科室副主任及以上医师完成。

1.2.2 开放手术 与既往手术方式相同，患儿麻醉平稳后取仰卧位，臀部适当垫高，取患侧腹股沟区皮纹横切口，长约4 cm，逐层切开皮下及肌肉组织，打开鞘膜囊，检查疝内容物及睾丸血供，直视下完成手术。因开放性手术需要额外手术切口，故非常规探查对侧鞘状突闭合情况。

1.2.3 腹腔镜手术 患儿全身麻醉满意后取平卧位，臀部抬高，采用脐部单穿刺鞘或额外在肚脐下缘刺入辅助钳的手术方法。经肚脐上沿建立气腹，在腹腔镜直视下试行手法复位，如复位困难，在肚脐下缘刺入5 mm 操作钳，缓慢进入疝囊，避开疝内容物，轻柔扩大内环口，再次试行手法复位，如复位失败，可用剪刀在前腹壁避开血管区域适当剪开腹膜及腹横肌，退出剪刀后，用无损伤钳向内牵拉疝内容物，腹腔外继续手法复位，复位成功后，在内环口体表投影处刺入带3-0 不可吸收线的自制滑雪板状疝针或小儿外科疝钩针，避开输精管和精索血管，沿腹膜外绕内环口一圈，腹膜外单结高位结扎内环口。如结扎疝囊时操作困难，可在肚脐下缘直接刺入5 mm 辅助钳，牵拉内环口处皱襞及送线。结扎线的进出需在同一操作通道，不能二次穿刺皮肤及皮下组织，结扎满意后线结位于腹膜外。如术中患儿无法耐受气腹，可适当调低气腹压力，助手将脐部适当向外牵拉以增加腹腔空间。内环口的结扎须高过切开的腹膜。术后肚脐切口用5-0可吸收线缝合腹膜，各体表切口用医用胶粘合。如术中发现对侧鞘状突未闭，直径小于3 mm 或有腹膜遮挡，不结扎鞘状突；直径大于3 mm 或无腹膜遮挡，则同期行鞘状突高位结扎术。

1.3 统计学方法

使用SPSS 23.0 软件包进行统计学分析，对于手术时间、切口长度（术后直尺测定，腹腔镜组是所有切口长度相加所得）、术中出血量（初期通过精度为1 g 的电子秤测定手术纱布重量，1 ml 血液重量约1 g估计；后期通过观察纱布血量估计）、术后住院时间和总住院费用等服从正态分布的计量资料按均数±标准差（±s）表示，两组间的比较采用独立样本t检验；计数资料采用频数分析，并发症发生率的比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

腹腔镜组术中发现对侧隐匿性疝6例，3例行对侧鞘状突高位结扎术，本组患儿均顺利出院，无术后严重出血、死亡、全身感染、硬肿症、线结反应及非计划再手术病例。腹腔镜组手术时间、术后住院时间、住院总费用及术中出血量均短于开放组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。两组术后发生并发症例数为11例，腹腔镜组发生1例，开放组发生10例，两组患者并发症总发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。随访2～56 个月，两组均无复发及异时疝发生。

表1 两组患者手术相关指标比较 （±s）Table1 Comparison of operative related indexes between the two groups （±s）

表1 两组患者手术相关指标比较 （±s）Table1 Comparison of operative related indexes between the two groups （±s）

组别 手术时间/min 切口长度/cm 术中出血量/ml 术后住院时间/d 总住院费用/元腹腔镜组（n =15） 16.00±4.68 0.87±0.26 0.27±0.26 1.63±0.81 6 624.07±179.58开放组（n =13） 34.54±5.30 4.13±0.25 1.04±0.28 4.77±0.93 8 294.46±387.98 t 值 15.14 41.28 7.35 9.55 14.26 P 值 0.023 0.000 0.000 0.000 0.023

表2 两组患者术后并发症比较例（%）Table2 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

3 讨论

腹股沟斜疝是儿童最为常见的外科疾病，目前，腹腔镜手术已成为治疗该疾病的标准治疗方式[5]。新生儿欠缺表达能力，内环口松弛、腹股沟区遮挡，容易出现嵌顿、漏诊及误诊，严重危及患儿健康，给家庭和社会带来沉重的负担[2，6]。因此，建议在条件允许的前提下，早产儿也建议尽早手术[6-7]。

腹股沟斜疝嵌顿是儿童肠梗阻常见的病因，新生儿症状不典型，常被误诊为消化系统疾患而被延误治疗[8]。因儿童腹股沟斜疝病因是鞘状突未闭，手术完成高位结扎内环口即可，但传统手术存在切口大，手术时间长以及术后并发症多等弊端。近年来，腹腔镜和麻醉技术稳步发展，被广泛地应用于新生儿疾病的治疗中[9-10]，更容易被患儿家属所接受，已越来越多地应用于临床。在国内常见的是，当新生儿嵌顿无法复位后再进行手术治疗[11]。本研究全部为存在复位禁忌或复位失败的患儿。在复位疝内容物的方式上，因这些患儿存在疝内容物卡压坏死的风险，为保障患儿的安全，同时能直观了解有无疝内容物坏死，笔者采用的是在术中直视下复位，未尝试风险较高的麻醉下手法复位。

本组15例腹腔镜下新生儿嵌顿性腹股沟斜疝手术中，除了1例不能耐受气腹外，均顺利完成手术，无因手术技术原因中转开放者。有研究[12]分析了38例接受腹股沟斜疝疝囊高位结扎术的新生儿的临床资料，发现腹腔镜手术患儿手术时间短、住院时间明显缩短，且术后并发症发生率低。本研究结果显示，腹腔镜手术较开放手术操作时间短、出血量更少、住院时间短、住院总费用低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。本研究腹腔镜手术约16 min，最短时间为8 min，术后住院时间较开放手术明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）；所有患儿均顺利出院，无严重并发症和再手术病例。

通过本研究笔者发现，腹腔镜手术同开放手术出现差异的主要原因在于以下方面：①腹腔镜手术入路与开放手术不同，避免了腹股沟区的较大切口，无切口的逐层切开、逐层关闭及精索剥离过程，明显缩短了手术时间，与文献[13]报道一致；②由于精索血管及输精管紧贴疝囊，开放手术在游离精索血管及输精管后结扎疝囊，局部血管不可避免地会有损伤，创面较大，术后容易出现手术区域及阴囊肿胀，而腹腔镜手术可以有效规避这一点；③腹腔镜有放大手术视野的效果，新生儿解剖器官、组织较小，在腹腔镜直视下，可以清晰地观察到内环口周围的解剖结构，达到精准操作，避免了血管及输精管的损伤。

开放手术腹股沟区切口相对于腹腔镜操作切口明显增大，复位疝内容物及游离、结扎疝囊时，需要使用拉钩牵拉暴露，术后疼痛明显。由于腹腔镜手术创伤小、手术时间短，而且术后患儿疼痛和并发症发生率均明显优于开放手术，术后恢复也更快，住院时间明显缩短。本研究中，腹腔镜组病例术后平均住院时间为（1.63±0.81） d，未见严重伤口，也无阴囊血肿发生，术后恢复顺利。

新生儿幼小，气腹耐受差，容易出现氧饱和度下降[14-15]，对于这类患儿术前如何评估，如何选择手术方式，尚不存在统一标准。本研究发现，对于绝大多数新生儿腹股沟斜疝患儿，腹腔镜手术是安全的。如有患儿不能耐受气腹，可以适当降低气腹压力。本组病例中，有2例患儿气腹压力降至4 mmHg，采用助手扶镜的同时将肚脐向外提，手术床向头端适当倾斜，麻醉配合使患儿腹部壁肌肉足够松弛，获得了较好的暴露，这需要有经验的麻醉医生进行很好地配合。笔者发现，如气腹压力降至4 mmHg 以下，往往很难完成手术，最后有1例患儿被迫中转开放完成手术。

腹腔镜手术另一个优势在于可以探查对侧隐匿性疝。有研究[11，16]表明，鞘状突未闭是鞘膜积液或腹股沟斜疝的重要发病因素。目前，有文献[17-18]报道，新生儿隐匿性疝的发病率为50.00%～90.00%。开放性手术在不探查对侧鞘状突的情况下，术后异时疝发病率为2.40%～10.00%[17，19]，明显低于隐匿性疝的发病率[20]，而隐匿性疝的发病率随着年龄的增长逐渐下降。部分儿童鞘膜积液会自行愈合，所以手术年龄在2 岁后。笔者的处理原则是：开放性手术下非常规探查对侧；腹腔镜下探查对侧发现明显鞘状突未闭、无腹膜遮挡、且未闭的鞘状突可容纳3 mm 腹腔镜镜头通过时，才考虑手术治疗。本组病例中隐匿性疝发现率为40.00%，仅3例行对侧疝囊高位结扎，随访至今，尚未出现异时疝。笔者认为，儿童鞘状突未闭是腹股沟斜疝发病的一个重要原因，但对于鞘状突开口比较小或者鞘状突有腹膜遮挡的患者，随着儿童的生长发育，自愈可能性是非常大的，这部分患者可以考虑保守治疗。但目前随访时间较短，长期结果尚不明确。

综上所述，随着腹腔镜和麻醉技术的发展，使新生儿腹股沟斜疝嵌顿的治疗达到了创伤更小、恢复更快和出血更少的目的，缩短了住院时间，减少了住院费用。这种手术方式是安全、有效和可行的。因新生儿组织、器官更小，腹腔镜手术在腹股沟斜疝嵌顿的治疗上有更多的优势，可作为腹股沟斜疝嵌顿的首选术式。如患儿不能耐受气腹，需及时中转开放治疗。