王恺 杨晓华

611130成都市第五人民医院消毒供应中心，四川成都

医疗不良事件是指在医院的运行和临床诊疗中，可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦、经济负担和不满以及可能引起的医疗纠纷或缺陷的因素和事件。包括患者安全事故、物品/环境安全事故，以及可能影响医务人员的人身、心理、工作适应度，可能影响医疗工作的正常运行的因素和事件[1]。若管理不到位造成不良事件，将会对医护、患者身体健康与生命安全带来严重威胁[2]。由于受到医院不良事件分级分类标准的局限，消毒供应中心不良事件分类主题不明确，涉及内容不全，导致某些环节质量控制无效，增加了纠纷事件，浪费了医疗资源，造成感染事件的发生，严重的还造成了患者痛苦，导致质量安全事件的发生。合理、有效的不良事件分类管理可以明确管理靶向，整改有针对性，减少消毒供应中心不良事件的发生。

资料与方法

一般情况：科室人员19 名，外聘人员10人，中专及以下人员13人。

统计资料来源于2016-2017年消毒供应不良事件登记本。

方法：对照组为2016年1-12月发生的不良事件，按照消毒供应工作环节分类分为回收、清洗、包装、灭菌、发放。试验组为2017年1-12月发生不良事件，在《医院不良事件分级分类标准》基础上结合消毒供应中心实际发生事件分为四级十类：医院感染事件、公共事件、精密器械事件、意外事件、沟通事件、器械事件、职业暴露事件、耗材事件、环境、设备设施事件、操作规程事件。

统计方法：数据应用SPSS 20.0 软件分析，计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

2016-2017年不良事件例数统计，见表1。

表1 2016-2017年不良事件统计

2016-2017年不良事件原因追踪统计，见表2。

表2 2016-2017年不良事件原因追踪统计

涉及主要环节不良事件占比，见表3。

表3 涉及主要环节不良事件占比[n(%)]

讨 论

不良事件分级分类管理清楚，可以“化繁为简”，提高员工参与管理不良事件的意识。消毒供应中心可能存在工作人员专业知识欠缺，风险控制意识不足，制度执行不到位等情况[3]。从表1可以看出，试验组不良事件上报率较对照组增加明显，可能和试验组分级分类明确、涉及内容全面有一定关系。通过定位准确的不良事件分类，将复杂的管理事件简单化，即使是文化程度不高的员工也可参照分级分类内容，将已经发生及可能发生的不良事件进行划分报告，并逐步建立正确的不良事件报告意识。对照组按岗位环节分类比较笼统，每个环节发生不良事件内容较多，员工在使用该分类法时觉得分类存在障碍，导致不愿意报告的事件增加。

不良事件分类管理，明确管理靶向，降低不良事件发生率。从表2可以看出，试验组不良事件发生主要原因与违反操作规程相关，对照组不良事件发生主要原因则和制度、流程缺失和不合理有关。按照对事件进行分类，并对每一类的问题进行分析整改，形成规范的制度、流程，员工再次遇到类似事件，就有章可循，减少或避免同类不良事件的发生。在增加了7 个制度及方案，完善了21 个流程后，不良事件发生下降明显，从2016年71例下降至2018年15例。

不良事件分类管理，明确员工分管责任，整改针对性强。从表1可以看出，分类管理后试验组器械损坏率下降明显，可能和有针对性的整改相关。通过分类整改，增加管理制度，完善流程，员工对发生不良事件的类型已有明确概念，并清楚自己工作的重点，工作完成路线，关注器械所涉及的重点位置、重要配件等。在所涉及的不良事件里，医院感染事件、职业暴露事件由感控员负责，耗材事件由库管员负责，设备设施事件由灭菌组长负责，涉及可能发生的质量安全事件则有每日质控员负责，通过不同类型不良事件的责任划分，分管人员对自己负责的类型提前干预，减少了器械损坏、遗失事件的发生。

不良事件分类管理，提高了医院层面对消毒供应中心不良事件的关注度。消毒供应中心的工作质量对医院控制感染有十分重要的影响，其工作质量问题可能会导致后续感染的发生[4]。对事件分类上报，管理层对占比较高、危险程度较高的事件更加关注。如：医院感染事件，器械补充，设备更新，耗材监控等方面。

“信息追溯系统”使不良事件分类管理更为简单、快捷。信息追溯管理系统实现了器械操作流程质量的可追溯性管理及科学监管[5]，分类管理中“医院感染事件”“精密器械事件”“器械事件”“耗材事件”“操作规程事件”均可通过追溯器械条形码，追查相关责任人和操作问题环节。信息追溯系统在持续质量改进中能对根因分析起很大的作用[6]。