雷尤春 刘星和 赖晓东(通信作者) 姚洁 石鹏

400000重庆市第六人民医院医务部1，重庆

400000重庆市第六人民医院消化内科2，重庆

病历客观、系统地记录患者疾病诊断、治疗过程和预后情况，病历不仅反映医院的业务能力、学术能力和管理能力，也是医疗纠纷处理过程中判定法律责任的重要依据[1]。因此，病历质量管理在医院医疗质量管理中显得甚是重要。随着医疗设备和医疗技术的发展，传统病历质量管理暴露出多方面的局限性。为了跟上发展的需要，运用PDCA 循环优化我院住院病历质量管理。PDCA循环由计划(Plan)[2]、实 施(Do)、检查(Check)、反馈处理(Action)4 个阶段组成。一般情况下，通过一次PDCA 循环只能解决部分问题，必须进行不断循环，完成一次“PDCA”循环，病历质量较循环前有明显提高，如此通过不断循环，促进病历质量循环前进，螺旋式上升。现将我院运用PDCA 循环优化住院病历质量管理，现报告如下。

资料与方法

对2017年1-5月住院病历403 例的抽查结果进行整理分析，分析显示：甲级病案率仅69%～85%，丙级病案率4%～13%，见图1。

方法：⑴PDCA 循环-计划阶段：①分析现状、发现问题：根据我院2017年1-5月全院住院病历抽查结果及专家现场教学查找发现以下问题：病历书写及时性、打印及时性差；病历打印后未及时手工签名；病历内容大段复制粘贴；上级医师查房记录内涵质量不高；病历质控不到位；病历质量监管不到位；管理的规章制度不完善等。②分析各种影响因素，找出主要原因：针对现状发现的问题，医务部组织人力物力，通过调查了解病历书写流程，专家咨询、专家现场授课、召开座谈会等形式，运用PDCA 管理基本理论，结合头脑风暴、制定流程图、鱼骨图等管理工具，从人员、制度、程序、环境等方面对我院住院病历质量存在的问题、影响因素、干预措施等进行剖析，并绘制鱼骨图[3-4]。通过讨论最终确定影响病历质量的主要原因。a人员：管床医师少，经管患者数较多，工作超负荷；管床医师经管具体事务太多，如患者基本信息需由管床医师采集并完善病案首页(本可以由挂号室、入出院处完成)。医师法律意识淡薄，自我保护意识不强，责任心不强，加之病历书写基本规范不熟悉等，导致病历书写、打印、签字不及时，询问病史不够耐心、不仔细，特别是高职低聘的管床医师较突出。上下级医师配合默契度不够，上下级医师在对一些具体问题的理解上存在差异，思想难以统一；病历中内容大段粘贴、上级医师查房记录内涵质量差；下级医师书写的病历上级医师修改不到位，上级医师对病历中存在的问题没及时指出。科主任对病历质量管理的意识淡薄致管理不到位。b制度：规章制度不完善，病历质控体系不健全、质控走形式、质控结果未与绩效考评挂钩。c程序：电子病历系统不完善；电子病历模板较少且质量不高；信息化跟不上临床需要。d环境：科室上级医师未带好头，学习氛围不浓，加之办公环境拥挤嘈杂，信息系统、打印机、医用电脑故障影响工作效率。③针对主要原因，制定干预措施：对影响病历质量管理的原因进行讨论，制定相应干预措施，并确定重点采纳的措施。④设定改善目标：通过约1年的PDCA循环管理，目标能使我院住院病历甲级病案率达90%以上，丙级病历率降至5%以下。⑵PDCA循环-实施：①制度方面实施办法：基于病历质量管理的规章制度不完善、病历质控不到位、病历质量监管不到位等情况，建立健全规章制度、规范、流程，健全的管理制度可保证出现问题得到即时解决[5]。医务部联合质量管理办公室和病案管理科，共同梳理病案管理相关制度，修订了《病历质量管理办法》、《病历评比标准》、《病案首页质量管理办法》，并将病历评定结果纳入《医务人员不良执业行为记分管理实施细则》、《医院临床医技质量考核办法》中运用。完善了病历质量管理体系，医院设置了院科两级病历质量管理体系，一级质控为科级质控，科室医疗质控员全面负责全科出院病历质量审核，且每周对科内运行病历进行自查。二级质控为院级质控，医务部组织院级医疗质控员每月对运行病历进行检查，在医院病案管理委员会领导下，质控专家每月对归档病历的内涵质量进行质控，通过完善制度，落实责任，保证了病历质量的有效管理。②人员方面实施办法：医务部联合质量管理办公室等职能部门，通过管理专家授课、医疗专家现场教学等形式对临床科室主任培训病历质量管理意识；通过多层面多渠道，如医疗质量与安全、病案管理委员会、科主任沟通协调会、医疗质量与安全通报会、科室晨会、科室质控会等，全方位对医务人员进行病历质量管理的培训，并将《病历书写基本规范》列入“三基三严”培训内容。a.重视医务人员的病案质量教育。b.加强医疗安全意识的培训。c.加强责任心的宣传教育。③程序方面实施办法：电子病历系统不完善一定程度上影响了病历质量，医务部联合信息科，了解医师在病历书写中对信息系统的需求，完善电子病历功能设置。④环境方面实施办法：临床科室积极营造良好学习氛围，科室采取晨交班、科室质控会、集中授课学习等形式，向科室医务人员讲解病历质量与医疗纠纷关系、病历质量管理相关制度。同时通过定期对医用电脑、打印机维修、升级、换新等方式提高医务人员工作效率，提高病历质量。⑶PDCA 循环-检查与反馈处理：病历质量检查以每月定期检查为主，结合科室自查、专项检查、突击检查、专家现场指导检查等为辅，先形式后内涵，逐步过渡到形式与内涵质量并举，全面提高病历质量。内容包括运行病历书写、打印、签字及时性，运行病历内涵质量实时管理和归档病历内涵质量管理。具体如下：①医务部通过定期和不定期相结合的形式，对运行病历的书写、打印、签字及时性进行检查，并将检查结果当场反馈给临床科室，限期整改。②运行病历内涵质量由院级医疗质控员每月不定期检查，对不符合要求的病历，当场督导整改。③归档病历质量由院级病历质量专家质控，病案管理科负责统计、分析，并将结果反馈给医务部，由医务部与各临床科主任签发《医疗质量与安全持续改进记录单》，要求临床科室限期整改，医务部定期督导临床科室整改情况，直到相关问题得到解决。归档病历的点评进一步提高了运行病历的质量。病历质量不高原因分析鱼骨图，见图2。

图1 我院2017年1-5月全院住院运行病历抽查结果

图2 病历质量不高原因分析鱼骨图

图3 我院2018年5-9月全院住院运行病历抽查结果

统计学处理：数据采用SPSS 20.0 软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

通过1年病历质量持续改进后，每月抽查病历甲级率呈上升趋势，病历丙级率呈下降趋势，说明病历质量有了明显提高，医院采取干预措施有效。运用PDCA循环，能实现科学的质量管理。一般而言，通过一次循环不可能解决全部问题，需进行不断的循环，对未改进或新出现的问题进入下一个PDCA 循环[6]。8-9月病历甲级率有所回落，病历丙级率有所回升，原因分析：这个时段执行了修订的《病历评比标准》中的“单项否决项目”，且由于病历质控人员的知识结构不同、个性存在差异，造成对标准的掌握松紧度不统一。这些问题的凸显，提示医院病历质量管理在很多环节上还有持续改进的空间，需要进行连续PDCA循环，让病历质量持续改进。收集我院2018年5-9月全院住院运行病历579例的抽查结果，差异有统计学意义(χ2=25.55，P＜0.05)。见图3。

讨 论

本研究通过运用PDCA 循环基本理论，结合头脑风暴、制定流程图、鱼骨图等管理工具，对我院住院病历质量管理中存在的问题、影响因素、干预措施等进行剖析，制定计划、实施措施、检查执行，反馈处理，医院逐步形成了制度完善、标准规范、监控多元的病历质控体系，病历质量持续改进效果明显。运用PDCA 循环优化住院病历质量管理后，病历质量持续改进效果明显。病历质量管理是医院医疗质量管理的核心内容，是一项参与者众多、涉及面广的系统工程，病历质量的提升不可能一蹴而就，是持续改进、循序上升的过程。PDCA循环等质量管理工具在优化病历质量管理中有着重要的作用，PDCA循环的有效应用，可促进医院全面质量管理水平持续提升[7]。因此，加强管理者对质量管理工具的认识，在日常的质量管理工作中，灵活地、合理、有效地使用质量管理工具，提高工作效率，定会收到事半功倍的效果。