邹兆华 冯钰 任慧莲

618000德阳市人民医院血液净化中心，四川德阳

对于终末期肾病的治疗，维持性血液透析是一种主要的手段，对提高患者生存率有重要意义[1]。血液透析需通过透析器建立体外循环，而血液透析尤其是维持性血液透析患者常见的问题之一便是透析器内凝血[2]。如果血液循环回路及滤器出现凝血则会降低透析器对尿素和肌酐的清除率，影响血液透析治疗的质量。出现3 级凝血时需要更换透析器及管路或提前下机，甚至导致患者血液无法回输体内，加重其贫血[3]。并且凝血后透析器的丢弃也加重了患者的经济负担。因此，保证血液透析过程顺利进行，减少凝血的发生，对保证透析治疗效果，提高患者生活质量及生存率起着不容忽视的作用。我院总结了血液透析体外循环凝血的原因，并实施针对性的护理措施，开展新技术，取得了显著的效果，现报告如下。

资料与方法

2017年9月-2018年12月收治维持性血液透析患者180 例，①纳入标准：维持性血液透析患者；意识清楚能配合治疗者；知情同意者。②排除标准：有精神病史或老年性痴呆症者；合并严重心肺疾病者。以2018年5月实施干预为分界线，分为两组各90例。观察组男49例，女41 例；年龄24～70 岁，平均(48.63±11.55)岁；原发病中糖尿病肾病36例，高血压肾病29例，慢性肾小球肾炎15例，多囊肾性肾病10例。对照组男41 例，女49 例；年龄22～75 岁，平均(49.25±12.23)岁；高血压肾病30 例，多囊肾性肾病9 例，原发病中糖尿病肾病35例，慢性肾小球肾炎16例。两组患者的血液透析治疗模式均为4 h/次，3次/周。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

方法：⑴对照组采用常规护理，包括传统的透析器和管路预充；规范化的血透室操作流程和应急处理；内瘘与导管的护理指导；常规的健康教育；对无肝素患者，在管路预充完毕后，用肝素闭路循环，透析过程中每30～60 min 冲洗生理盐水100～200 mL 以观察凝血情况。⑵观察组在常规护理基础上实施针对性护理，开展新技术，包括以下几个方面：①建立凝血登记本：对登记的凝血患者进行原因分析，并根据原因采取针对性护理措施，并通过凝血登记反馈，实施持续质量改进。②开展密闭式管路循环联合模拟超滤：在透析器及管路预充完毕后，统一进行密闭式管路循环联合模拟超滤，避免预充不充分、管路循环方式不正确引起的凝血。规范血透室操作流程，加强护士操作培训，避免护士操作不当引起的凝血。③开展局部枸橼酸钠抗凝：避免了无肝素透析引起凝血的长期难题，同时也解决了无肝素透析可能造成的超滤不准确和透析不充分的问题。④实时调整抗凝剂量：根据凝血登记情况，及时向医生汇报，调整患者抗凝剂量，避免抗凝剂不足引起的凝血。⑤实施内瘘分级护理：根据内瘘穿刺难度的级别安排相应级别的护士进行穿刺，提高穿刺成功率，避免穿刺不当引起的血流量不足，造成不必要的凝血。对于穿刺特别困难的内瘘，借助彩照引导下进行内瘘穿刺。⑥个体化护理措施。针对血液高凝状态者，透析前了解患者的各项指标，根据实际情况准确计算抗凝剂量。同时分析引起高凝的具体因素，从源头上避免凝血的发生。针对内瘘功能较差者，科学指导患者进行内瘘锻炼，合理用药以及重点护理。

观察指标：①比较两组患者凝血情况。凝血指标：0级：无凝血或数条纤维凝血；1 级：透析器内束状凝血或滤网、动、静脉壶管壁见轻微凝血；2级：近半数血路及滤网或纤维凝血出现凝血块；3级：静脉压明显升高或需要更换透析器、血路管[4]。②比较两组患者满意度。满意度评价采用医院自制的满意度量表，总分100 分，80～100 分为非常满意，60～79分为满意，60分以下为不满意。

统计学方法：采用SPSS 24.0统计学软件分析数据。计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者凝血情况比较：观察组2级凝血率、3 级凝血率分别为5.61%、0.25%，均明显低于对照组2 级凝血率13.3%、3 级凝血率0.89%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

两组患者满意度比较：观察组满意度为98.88%，对照组满意度为90.00%，差异有统计学意义(χ2=6.982，P＜0.05)，见表2。

讨 论

维持性血液透析是慢性肾衰竭尿毒症期患者的主要治疗方法[5]，但是作为一种体外循环方式，往往伴随着凝血的问题。为了解决这一困扰，我院建立凝血登记本，对血透室患者进行连续性的凝血记录，实时调整抗凝剂量，保证持续的质量改进。开展密闭式管路循环联合模拟超滤，相比传统预冲有更大的优越性，降低了治疗过程中空气报警的概率及空气进入体内的风险，提高了患者透析充分性，提高了护士工作效率[6]。实施内瘘分级护理，根据内瘘级别进行相应的穿刺，避免越级穿刺，降低重复穿刺率，保证透析血流量充足[7]。实施彩超引导下疑难内瘘穿刺能够提高穿刺成功率，减轻患者痛苦，减少内瘘穿刺并发症，保障血液透析的正常进行，减轻护理工作人员的心理压力[8]。同时我院开展局部枸橼酸钠抗凝，实施个体化护理措施，规范护理人员的操作，有利于降低血液透析体外循环凝血率。

本次研究数据显示，观察组2 级凝血率、3级凝血率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明观察组的治疗方法能够降低凝血的概率，减少患者血液的丢失，同时也避免了降低血液透析毒素清除率，提高了患者的生活质量。观察组患者满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，患者满意度提升有利于改善医护患之间的关系，构建更加和谐的医疗环境。因此，本院实施针对性的护理措施，开展新技术，降低了血液透析体外循环凝血率，保障了治疗安全，提高了患者的生活质量，值得临床推广和应用。

表1 两组凝血情况比较[n(%)]

表2 观察组与对照组护理满意度比较[n(%)]