王健

101318北京市顺义区空港医院内科，北京

社区获得性肺炎是指患者在医院外罹患感染性肺实质炎症，而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。类肺炎性胸腔积液是指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染导致的胸腔积液，如果胸腔积液呈脓性则诊断为脓胸[1-2]。社区获得性肺炎比较常见，据统计我国每年有250 万人患社区获得性肺炎，死亡率约4.8%，在呼吸系统疾病中是死亡率较高的疾病。一般胸腔积液常见于肺结核和类肺炎性胸腔积液[3]，社区获得性肺炎约有36%～57%的患者，由于疾病的发展或者治疗不当而发生胸腔积液。发生胸腔积液以后，后续的治疗比较繁琐复杂，必然使患者住院治疗时间大大延长，住院时间是普通患者的3.7倍。发生类肺炎性胸腔积液的患者会出现低蛋白、低钠、降钙素原等，且低蛋白等是其独立危险因素[4-5]。2015-2018年收治社区获得性肺炎患者75 例，根据临床资料进行比较，分析合并类肺炎性胸腔积液的影响因素，现报告如下。

资料与方法

2015-2018年收治社区获得性肺炎患者75例，均符合2009年版英国胸科协会《社区获得性肺炎治疗指南》中社区获得性肺炎的诊断标准[6]。75例患者全部符合入院前3 d未使用任何抗生素的标准。分为两组，合并类肺炎性胸腔积液组23例，男15 例，女8 例；年龄61～72 岁，平均73岁。合并类肺炎性胸腔积液组52例，男31 例，女21 例；年龄55～61岁，平均63 岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

合并类肺炎性胸腔积液组均由影像学明确诊断和胸腔穿刺得以证实，这一组患者除了诊断明确外，均排除恶性肿瘤、血液病、消化系统功能紊乱、免疫系统疾病、泌尿系统疾病、活动性肺结核、长期应用激素和抗凝药物、产前和产后1年以及脓胸患者。

方法：根据临床资料分析总结各项生命体征和生活习惯，包括吸烟、饮酒史；影像学包括B 超检查以及各项临床化验检查，将患者分为合并类肺炎性胸腔积液组和非合并类肺炎性胸腔积液组，将两组的临床资料进行分析比较观察有无差异。

统计学方法：采用SPSS 23.0 统计学软件分析数据。计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；多因素分析采用二项分类logistic 回归分析；非正态分布采用Mann-Whitney U检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

合并类肺炎性胸腔积液组住院天数为(12.43±3.67)d，非合并类肺炎性胸腔积液组为(14.87±4.73)d，差异有统计学意义(P＜0.05)。社区获得性肺炎与低蛋白血症、高龄、低钠血症及高CURB-65评分、高降钙素原和高D-二聚体相关，与吸烟、饮酒、性别、白细胞计数、是否合并类肺炎性胸腔积液等无关。合并类肺炎性胸腔积液组CURB-65评分(1.26±0.72)分，白蛋白为(30.90±4.80)g/L，血清钠平均135.00 mmol/L，降钙素原平均1.32 μg/L，D-二聚体平均1.57 μg/L；非合并类肺炎性胸腔积液组白蛋白为(36.64±4.92)g/L，CURB-65 评分(0.6±0.58)分，血清钠平均为139.00 mmol/L，降钙素原平均0.21 μg/L，D-二聚体平均0.49 μg/L。社区获得性肺炎合并类肺炎性胸腔积液的单因素分析，见表1。

采用二项分类logistic 回归分析将单因素分析中有意义的条目纳入，结果显示社区获得性肺炎合并类肺炎性胸腔积液的独立危险因素为低蛋白和降钙素原，差异有统计学意义(P=0.018，0.000)，见表2。

讨 论

社区获得性肺炎是临床上常见的呼吸系统疾病，由于发病率和死亡率逐年增加，因此研究社区获得性肺炎的临床特征，对临床实践具有很大指导意义。本研究发现社区获得性肺炎合并类肺炎性胸腔积液的患者，与低蛋白血症、低钠血症、降钙素原密切相关，是社区获得性肺炎发生的独立危险因素。CURB-65 评分在临床广泛应用，可以评估获得性肺炎发严重性。但有时CURB-65 评分对合并类肺炎性胸腔积液的预测价值偏低，临床实践中要根据患者的个体差异状况进行分析处理，有些学者认为CURB-65 评分不是最好的标准，希望制定更加符合临床实际的指导标准[7]。降钙素原是临床指导治疗急性细菌感染的化验指标，可鉴别下呼吸道感染的程度。社区获得性肺炎合并胸腔积液患者的炎性标志物检验数值明显增加。

由于临床医生对胸腔积液处理不当，导致合并胸腔积液的患者的死亡率明显增加[8]。对于合并类肺炎性胸腔积液患者需常规静脉使用抗生素，有的需要进行几次胸穿抽液，胸腔积液最终吸收消失，最终仅有少数患者导致脓胸等并发症[9]，死亡率为20%，有的患者需转胸外科进行开胸手术治疗[10]。临床中可见社区获得性肺炎合并类肺炎性胸腔积液患者住院时间明显延长，导致死亡率大幅增加。临床实践证实如果患者胸腔积液少量，许多患者常规静脉使用抗生素可使积液最终全部吸收。对于中等量以上的胸腔积液应该早期进行胸腔穿刺抽液治疗，穿刺前应到B超室进行穿刺点的定位，每次抽液量一般不应超过1 000 mL。多次穿刺抽液仍不能控制积液增加，就应该进行胸腔闭式引流术，一般多采用PICC细管引流。这些患者不尽早进行胸腔闭式引流术，会导致胸腔积液吸收延迟，远期会发生胸膜增厚并发症，严重者会影响肺功能，延误治疗的患者最终会导致形成脓胸[11]。

综上所述，社区获得性肺炎合并类肺炎性胸腔积液患者治疗错综复杂，临床风险增加，早期发现和及时正确的治疗非常重要，可以缩短住院时间，减少严重并发症发生。对于社区获得性肺炎患者合并低钠血症、高龄、高降钙素原、低蛋白血症及高CURB-65 评分和D-二聚体，应反复进行胸片检查，及时发现胸腔积液，早期进行正确治疗，少量胸腔积液无须穿刺，大量胸腔积液患者应早期穿刺、置管，减少患者经济负担，降低临床治疗风险。

表1 社区获得性肺炎合并类肺炎性胸腔积液的单因素分析

表2 社区获得性肺炎合并类肺炎性胸腔积液的多因素分析logistic回归分析