高敏 张晓琳 郭少惠

（浙江大学医学院附属第一医院麻醉科 浙江 杭州 310000）

静脉注射时的疼痛使麻醉诱导成为病人的一个不愉快的体验。罗库溴铵，一种氨基甾类化合物的衍生物，是一种被广泛应用的具有中等时效的并且起效迅速的非去极化肌松剂。清醒的病人在静脉注射罗库溴铵时会感到热及烧灼感[1-3]。人们普遍认为罗库溴铵不适用于清醒的病人，例如，在启用琥珀胆碱前应用使患者麻痹的剂量并且应该只在更深层次的麻醉下进行[3]。然而，即使在患者失去意识后使用，注射手或手臂的强烈戒断反应[4]或全身运动仍然会发生，这可能会使静脉导管移位，甚至造成伤害。相关的疼痛可引起支气管痉挛甚至导致肺部误吸[5]。罗库溴铵是一种比其他神经肌肉药物预防琥珀酰胆碱-诱导的肌束震颤和肌痛更好的预箭毒化药物[6]。因为它在非去极化肌松药中占有独一无二的位置，用来减轻这种疼痛副作用的努力在持续进行中并且多种策略已经提出。预处理或与多种药物合用如硫喷妥钠，昂丹司琼，利多卡因，芬太尼，阿芬太尼，曲马多艾司洛尔，硫酸镁，氯胺酮，抗组胺药以及碳酸氢钠已经被用于试着减轻这种痛苦[7-13]。加温的镇痛作用是由痛觉的门控理论所介导的[14]。这可能是一种缓解罗库溴铵注射痛的有效方法。基于上述假设，本研究的目的是评价在注射部位局部加温以减少罗库溴铵注射痛的效果。

1.资料与方法

本研究在获得伦理委员会批准后进行。已经向各个患者解释了该研究的目的和方法并且获得了病人签署的知情同意书。这项研究是基于90位美国麻醉师协会(ASA) 评分1～2分，年龄18～60岁计划接受选择性脊柱手术的患者。有慢性疼痛，神经功能缺损，精神疾病，药物滥用，酗酒，以及接受镇静剂和止痛药治疗既往史的患者从该研究中排除。背部静脉细，微弱且静脉穿刺有困难的患者除外。病人被告知在麻醉开始时注射药物他们可能会感到一种刺痛的感觉并且如果有的话，他们会被要求给他们的疼痛打分。所有患者在诱导前1小时肌内预给0.2mg格隆溴铵作为术前用药。在手术室里，在患者手背侧最大的静脉中不打局麻的情况下留置一个18口径的套管针，并开始静脉输注乳酸林格液。所有患者进行心电图、脉搏血氧和自动无创血压的监测。血压每隔1分钟测量一次，心率持续监测。基于计算机生成的随机化图表，患者被分为两组：C组 (对照组)和T组(治疗组)。T组病人在静脉通路部位用一个Bair Hugger暖化装置加温至40℃持续1分钟。随后静脉注射1毫升(10毫克)罗库溴铵大于2s。C组静脉注射罗库溴铵1毫升之前没有局部加温。观察病人并立即询问他们手臂上是否有任何疼痛。病人的反馈以5分制(表1)的形式由对患者的组间分配不知情的研究者记录下来。在加温过程结束后罗库溴铵注射时研究者被叫入手术室。之后用标准技术进行麻醉诱导。罗库溴铵注射疼的发生率在C组估计达80%，加温后（T组）该值推测减少至45%。在功效分析的基础上，达到有统计学意义的5%水平以及90%的功效，这项研究要求每组至少44例患者。

2.统计学分析

采用t检验比较年龄和体重，采用χ2检验比较性别。疼痛评分采用卡方检验确定两组间差异是否有统计学意义。P＜0.05被认为有统计学意义。

3.结果

所有90名患者都完成了该项研究。人口数据(年龄、性别、体重)各组间相当(表2)。C组总体疼痛发生率为88.9%，T组为66.7%(表3)。差异具有统计学意义(P=0.01)。疼痛强度(表4)在两组间有显著差(P=0.007)。显而易见更多的剧烈疼痛(疼痛评分3和4分)患者在C组(P=0.002)。T组疼痛评分均值明显小于C组(2.04±1.04比3.02±1.28；P=0.0002)。没有病人因局部加温而出现并发症。

表1 疼痛评分标准

表2 两组患者基本情况比较(±s)

表2 两组患者基本情况比较(±s)

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表3 两组患者注射后疼痛情况比较 [n（%）]

表4 两组患者疼痛强度评分 [n（%）]

4.讨论

静脉注射罗库溴铵后疼痛的发生据报道约有50-80%的患者[1,3]。尽管这种情况很常见，但没有一种药物或技术已统一应用于临床实践以减轻这种痛苦。各种预防方法都有建议，但没有一种是完全令人满意的，且失败率高达28～70%[7-9,11]。导致这种副作用的病理生理机制尚不清楚。罗库溴铵是一种pH等于4的等渗溶液，并且低pH值注射可以导致疼痛[15]。然而，静脉注射调整pH为4的生理盐水的病人没有疼痛与此假设不一致[3]。有观点认为，同种异基因效应可以归因于通过溶液的渗透压或pH值直接激活c-痛觉感受器或者通过内源性介质例如组胺、激肽以及其他介导炎症的物质的释放来激活[15,16]。

混合药物溶液的有效性和稳定性应该在临床应用前进行评估，因为一旦混合它们可能变成不稳定的[17]或者可能形成沉淀。此外，在存在其他辅助治疗的情况下，它们可能会失去功效和/或效能。更大的疼痛可能仅仅归因于由更冷的溶液所致的更大的伤害感受刺激。在此基础上，加热局麻药溶液至身体的温度被认为是一种减轻皮下注射相关疼痛的方法[18]。罗库溴铵必须储存在2～8℃的冰箱内，否则它就会失去效力。因此,诱导加热药物至身体的温度来研究加温对疼痛作用的方法被排除。取而代之，局部加温作为一种简单而安全的方法来尝试减少疼痛被选择。

局部热处理以减轻疼痛的机制包括疼痛的门控理论[14]。外部加热增加了皮肤及深部组织的温度，从而激动了温度感受器—特殊温度敏感的神经末梢[19]。这些受体启动传入神经信号从而抑制从脊髓到疼痛识别的高级神经中枢的痛觉信号的传送。此外，表皮加温据报道可以提高疼痛的阈值[20]。

通过局部血管的舒缩作用以及增加血流量，疼痛可能受到显著的间接影响。对热疗法的生理反应包括增加局部血流和代谢，从而帮助清除该区域增多的代谢产物和炎症的化学介质，例如前列腺素。为了获得最佳的生物物理效应，表面温度增加3～4℃是需要的[21]。Bair Hugger装置是一种压力空气加温系统，它通过对流机制提供热量。研究表明，直接加温皮肤至40℃至少增加了在皮肤表面下2.0至3.8厘米深度的肌肉组织1℃的温度[22]，从而可以刺激温度感受器去守住疼痛通路。然而，注射部位的表面温度在这项研究中没有测量。

在我们的研究中，33.3%的患者在局部加温的应用后没有感到疼痛，然而42.2%的患者抱怨有轻微的疼痛。疼痛的程度明确减轻了，因为大多数患者的体验都是没有到轻微的疼痛。因此，在注射部位局部加温是一种经济且安全的方法来减少罗库溴铵注射痛。