薛东明

摘 要：随着社会主要矛盾的变化和扶贫攻坚工作的深入推进，对医保工作提出了新要求，对此，结合实际提出了有针对性的工作措施。

关键词：社会保障;医疗保险;成效;措施

中图分类号：F24 文献标识码：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2019.30.028

1 基本情况

1.1 制度建设情况

2003年新农合制度在固原市隆德县试点，2006年在全市实现制度全覆盖，2010年固原市率先在全区建立统筹城乡居民基本医疗保险市级统筹制度，2015年城乡居民基本医疗保险实现自治区级统筹;2003年固原市城镇职工基本医疗保险建立并启动实施，2005年实现制度全覆盖，2010年率先在全自治区实现城镇职工基本医疗保险市级统筹，2016年实现城镇职工医疗保险自治区级统筹。

1.2 待遇保障情况

（1）住院医疗保障。城乡居民医疗保险住院医疗费用一个年度最高支付限额一档为7万元、二档为12万元、三档为16万元。目前，全市城乡居民医疗保险住院医疗费用实际报销比例为80.5%;城镇职工基本医疗保险年最高支付限额为5万元，大额医疗保险报销上不封顶。全市城镇职工医疗保险住院医疗费用实际报销比例为82%。

（2）普通门诊保障。城乡居民医疗保险在乡、村及社区卫生服务机构中实施，每人每年按45元核算，参保居民在村卫生室（社区卫生服务机构）、乡镇卫生院发生的符合医疗保险政策范围内的门诊药品费和诊疗费，医疗保险基金分别报销70%和60%，年最高支付限额为330元;城镇职工医疗保险在乡镇及社区和县（区）人民医院及中医院中实施，每人每年按374.9元筹集，参保职工在乡镇卫生院（社区卫生服务机构）和县（区）人民医院及中医院发生的符合医疗保险政策范围内的门诊药品费、检查和诊疗费，医疗保险基金分别报销70%和40%，年最高支付限额为1200元。

（3）门诊大病保障。城乡居民医疗保险和城镇职工医疗保险门诊大病病种均为30种，起付线均为500元，城乡居民报销比例一、二、三档分别为50%、60%、65%，城镇职工报销比例为75%。患多种病种的按比例累加并实行最高支付限额管理。对恶性肿瘤、慢性肾病等疾病不设最高限额，对部分重病病种实行超限额费用审核制度。

（4）城乡居民大病保障。2013年7月，宁夏城乡居民大病保险在固原市试点，由人保财险固原分公司具体承办，人社部门和社保经办机构负责监管。2016年实现城乡居民大病保险自治区级统筹。2018年筹资标准为37元/人、年，起付标准为8100元，为全区最低，报销比例设为8个段，各段费用实行分段计算，累加支付，按55%至70%不同的比例分段报销。截至2018年底，全市共累计报销大病患者45707人次22473万元，大病患者住院医疗费用平均报销比例为65.2%，其中基本医疗保险报销49.7%，大病保险报销15.5%。

2 主要成效

（1）打破户籍界线，实行一制多档，医保参保稳步提升。实行统筹城乡居民医疗保险，打破了参保管理中户籍界限，实行一制多档，群众自愿选择参保档次，消除城乡差别和“二元”结构，方便群众，促进劳动力有序流动，促进城镇化建设和县域经济发展。

（2）重点保障住院，兼顾普通门诊，政策体系不断完善。固原市城乡居民医疗保险按照保基本、多层次、可持续的要求，在全力保障参保人员住院待遇的同时，先后建立和完善了城乡居民普通门诊统筹制度、门诊大病保障制度、城乡居民大病保险制度等。

（3）提高统筹层次，完善监管机制，保障水平大幅提升。固原市率先实行制度体系、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的“六统一”。为确保市级统筹制度运行，固原市建立健全了各项制度，重点在基金拨付方面、在就医管理方面、考核奖励方面、监督检查方面。

（4）加强医保管理，实行三医联动，推动医改深入发展。加强医保基金预算管理，积极开展总额控制下的以按病种付费为主、按人头、按床日等相结合的复合付费方式改革，进一步减轻了参保人员就医负担，遏制了医疗机构不合理医疗费用过快增长势头。

3 存在问题

（1）医疗资源尤其是优质医疗资源的缺乏，使医疗保障不平衡不充分的问题突显。医疗保险的保障制度是通过医疗机构实现的。固原市现有一级及以上医疗机构116家，其中乡镇卫生院及社区卫生服务中心80家，其他一级综合16家（全部为民办医疗机构），县二级综合5家，二级中医4家，二级妇幼5家，二级精神康复中心1家，其他二级4家（民办医疗机构），三乙综合1家。全市二级医疗机构均在市区或县城，致使固原市转院率职工达30%，城乡居民达13.6%，转外次均费用1.8万元，附加在就医环节的其他费用人均超过2千元。

（2）长期的城乡二元结构造成了农村公共产品的短缺。农村的落后，很大程度上表现为社会事业、公共服务基础设施的严重落后。特别是教育事业、社保体系、健康乡村建设方面欠账很多，需加快补齐。

（3）医疗保障国家补助部分由于我区财力有限，与发达地区的补贴也有很大差距。医疗保险报销比例，从根本上说是由医保的筹资水平决定的。职工医保筹资按职工工资为标准收缴的，企业职工则大部分按社平工资的60%收缴的。目前自治區国家补助部分为532元，北京市是1460元。

4 几点思考

（1）牢牢把握社会主要矛盾的变化对医疗保障提出的新要求。中国特色社会主义已经进入新时代，我国社会的主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。做好医疗保障工作必须坚持以人民为中心的发展理念，紧盯人民美好生活需要的目标，着力构建给为优质的医疗服务资源，稳步提高医疗费用报销比例。

（2）牢牢把握健康中国建设对医疗保障提出的新要求。2016年，全国卫生与健康大会召开，习近平总书记指出，没有全民健康就没有全民小康，健康中国建设全面加速。健康中国建设包含的内容很多，作为健康中国主要内容之一的医保，一方面要发挥桶底的作用;另一方面还要延伸工作范围，积极向疾病预防、慢病管理、小病诊治方面发力，促进国民健康水平大幅跃升。